Kategoria: Artykuły

Psychoterapia skoncentrowana na rozwiązaniu

Psychoterapia krótkoterminowa skoncentrowana na rozwiązaniu (BSFT – Brief Solution Focused Therapy) jest skupiona na określeniu i osiągnięciu przez klienta celu, na którym mu zależy. Terapia ta jest jedną z metod ostatnio najszybciej rozwijających się i coraz częściej stosowanych na świecie. Jej skuteczność potwierdzają badania.

Twórcy podejścia

Podstawy tego podejścia stworzyli Steve de Shazer oraz Insoo Kim Berg w latach 80-tych XX wieku w Stanach Zjednoczonych w Brief Family Therapy Center w Millwauke. Terapia swymi korzeniami sięga sposobu myślenia o pacjentach i metod ich leczenia Miltona Ericksona oraz niektórych metod pracy w Mental Research Institute w Palo Alto (USA). W Polsce jako podejście psychoterapeutyczne pojawiła się w 1990 roku.

Zasady i założenia

  • Akcentowanie zdrowia psychicznego

Terapia BSFT skoncentrowana jest przede wszystkim na sukcesach klientów w radzeniu sobie z ich problemami. Szczególnie uwzględniane są zasoby klienta, jego mocne strony i możliwości. Terapeuta nie skupia się na wadach czy słabych stronach klienta, ale w zamian analizuje i wzmacnia to, co dobre w kliencie i służące rozwiązaniu jego trudności. Przyjęte jest założenie, że nie trzeba szczegółowo analizować czy definiować problemu, by efektywnie go rozwiązać. Rozwiązania natomiast nie muszą być bezpośrednio związane z problemami, które mają rozwiązywać.

  • Spożytkowanie

Terapia oparta jest na wydobywaniu wszelkich zasobów oraz zdrowych pozytywnych cech klienta, które są niezbędne do rozwiązania problemu. Klient jest uważany za eksperta w sprawach dotyczących własnego życia. Terapeuta akceptuje sposób patrzenia klienta na życie i pomaga mu znaleźć najbardziej optymalne rozwiązanie.

  • Zorientowanie na klienta

Opinia i świat klienta przyjmowany jest w tym podejściu terapeutycznym bez wartościowania. Służy to stworzeniu dobrych warunków do współpracy między klientem i terapeutą oraz zbudowaniu przez klienta wewnętrznej motywacji do zmiany. Dzięki temu terapia może być skuteczniejsza i może trwać krócej.

  • Oszczędność

Terapia jest ograniczana do najprostszych założeń i strategii, których złożoność zwiększana jest jedynie w razie potrzeby. Jest to zgodne z tzw. ‘brzytwą Ockhama’, czyli zasadą, zgodnie z którą w wyjaśnianiu zjawisk należy dążyć do prostoty. Cytując Miltona Ericksona, terapia jest po prostu ‘kwestią popchnięcia pierwszej kostki domina’. Zainicjowana zmiana uruchamia dalszy proces zmian.

  • Nieuchronność zmiany

Podejście BSFT opiera się na założeniu, że zmiana jest cechą przynależną życiu i jest nieunikniona. Często rozpoczyna się wcześniej, zanim klient trafi na terapię. Terapia może pomóc w dostrzeżeniu tej zmiany i ustaleniu jej kierunku. Bazą jest poszukiwanie i wzmacnianie przez terapeutę występujących w życiu klienta wyjątków od sytuacji problemowych. Poprzez odkrywanie różnic w zachowaniu klienta, jakie miały miejsce w tych okresach, terapeuta ma nadzieję zwiększyć częstotliwość ich występowania.

  • Zorientowanie na teraźniejszość i przyszłość

Poprawa aktualnej i przyszłej sytuacji życiowej klienta ma pierwszeństwo nad korygowaniem przeszłości. Terapeuta zajmuje się historią życia klienta jedynie w takim zakresie, w jakim jest to potrzebne do poznania jego mocnych stron, doświadczeń i sposobów radzenia sobie z wcześniejszymi kryzysami. Charakterystyczne dla podejścia skoncentrowanego na rozwiązaniu jest „pytanie o cud”. Jest to technika pozwalająca klientowi na wyobrażenie sobie przyszłości, w której problem nie istnieje. Klient, wspomagany pytaniami terapeuty, tworzy szczegółowy i żywy opis swojej przyszłości. Ma to na celu urealnienie okresu zmiany i zdrowia w jego życiu.

  • Współpraca

Podejście skoncentrowane na rozwiązaniu przenika duch kooperacji. Terapeuta podejmuje świadomy i konsekwentny wysiłek, by współpracować z każdym, kto chce skorzystać z usług terapeutycznych. W zamian oczekuje się od klienta, że on również będzie się starał współpracować.

  • Filozofia centralna

Podsumowując główne założenia podejścia skoncentrowanego na rozwiązaniu można ująć w trzy zasady stanowiące filozofię centralną:

Ø ‘Jeśli coś działa, rób tego więcej.’

Ø ‘Jeśli coś nie działa, nie rób tego więcej, w zamian zrób coś innego.’

Ø ‘Jeśli coś się nie zepsuło, nie naprawiaj tego.’

Krótkoterminowość terapii

Badania pokazują, że terapia krótkoterminowa staje się normą praktyki psychoterapeutycznej. Klienci poddani krótkotrwałej terapii korzystają na tym doświadczeniu w równym stopniu, jak pacjenci poddani długotrwałej terapii psychoanalitycznej. Należy również podkreślić ekonomiczną stronę tego faktu. Kiedy terapia jest skuteczna, a trwa krócej, zaoszczędzone zostają pieniądze i czas klienta przeznaczone na leczenie oraz osiąganie pożądanych zmian. Najnowsze opracowania z zakresu terapii krótkoterminowej wskazują, że w przypadku terapii BSFT, klienci mogą szybko doświadczyć pozytywnych zmian, nawet przy minimalnej interwencji. Czas trwania procesu terapeutycznego nie jest ściśle określony. Jako terapia krótkoterminowa stara się ona jednak osiągnąć cele klienta w najszybszy sposób.

Relacja terapeutyczna

W podejściu terapeutycznym skoncentrowanym na rozwiązaniu można mówić o trzech rodzajach relacji między klientem i terapeutą. Są to:

  • Relacja odwiedzin
  • Relacja uskarżania się
  • Relacja współpracy

O relacji odwiedzin można mówić, gdy pod koniec sesji terapeuta i klient nie znajdują wspólnego określenia trudności lub celów, nad którymi należy pracować. Klient może też uważać, że albo nie ma żadnego problemu wymagającego terapii, albo problem dotyczy kogo innego. Nie widzi wobec tego powodu do zmieniania siebie ani do dalszego uczestnictwa w terapii. Terapeuta uznaje, że klient może nie mieć problemu wymagającego leczenia. Dodatkowo oferuje mu pomoc w przyjrzeniu się i zbadaniu, czy w rzeczywistości jest coś innego, nad czym klient chciałby pracować.

Relacja uskarżania ma miejsce, kiedy podczas sesji klient i terapeuta potrafią wspólnie określić problem lub cel terapii, nie są jednak w stanie określić konkretnych kroków, które należy podjąć, by doszło do rozwiązania. Klient może nie postrzegać siebie jako części rozwiązania i może uważać, że to nie on, lecz ktoś inny powinien się zmienić. W relacji uskarżania terapeuta decyduje się na zgłębienie trudności lub celu razem z klientem w taki sposób, by umożliwić wypracowanie nowej perspektywy mogącej doprowadzić do rozwiązania.

Relacja współpracy istnieje, kiedy podczas lub na koniec sesji klient i terapeuta wspólnie ustalają istotę problemu bądź cel terapii. Klient postrzega siebie jako część rozwiązania i chce podjąć pewne kroki w związku ze swoim problemem. Terapeuta decyduje się na wspólną pracę nad zidentyfikowaną trudnością lub celem.

Cel terapii

W pracy terapeutycznej w podejściu skoncentrowanym na rozwiązaniu dużą rolę odgrywa sam cel terapii. Klient jest proszony o ustalenie celu, określenie zmiany, na której mu zależy. Wspólnie z terapeutą wyznacza kryteria, wedle których będzie mógł uznać, że odniósł sukces. Kiedy cel terapii spełnia te kryteria, istnieje większa szansa na wystąpienie poprawy u klienta i zakończenie terapii. Cechy dobrze sformułowanego celu:

  • ważny dla klienta – klient musi widzieć osobiste korzyści w zmianie, do której dąży. Zwiększa to prawdopodobieństwo na jego zaangażowanie w osiągnięcie tego celu.
  • mały – na tyle, ażeby można było go osiągnąć. Wówczas szansa klienta na sukces jest większa.
  • konkretny, szczegółowy i dotyczący zachowania – precyzyjne zdefiniowanie celu pozwala terapeucie i klientowi ocenić faktyczne postępy. Zwiększa to efektywność terapii.
  • charakteryzujący się występowaniem pożądanej cechy zamiast nieobecności problemu – cel stwierdzający występowanie określonych stanów czy zdarzeń prowadzi do skuteczniejszej terapii. Powinien być opisywany za pomocą pozytywnych sformułowań określających działania. Ma dotyczyć tego, co klient zrobi, a nie czego nie zrobi.
  • określający raczej początek niż koniec – niezależnie od tego, jak wielki i złożony jest nasz cel, możemy go łatwiej osiągnąć, jeśli skoncentrujemy się na rozpoczęciu jego realizacji, a nie na wyniku.
  • realistyczny i osiągalny w kontekście życia klienta – klient chętniej pracuje i dąży do celu, który uważa dla siebie za dostępny. Nieosiągalność celu demotywuje i ogranicza zaangażowanie klienta w jego realizację.
  • postrzegany jako wymagający ‘ciężkiej pracy’ – uznanie, że osiągnięcie celu będzie wymagało ‘ciężkiej pracy’ służy ochronie godności klienta na wypadek, gdyby nie udało mu się osiągnąć tego celu. Zaszczepia to także w kliencie nadzieję, że może go zrealizować, jeśli wystarczająco nad nim popracuje. Ludzie chętniej dążą do celów, które są dla nich optymalnie trudne, zamiast zbyt łatwe do osiągniecia.

Marta Śmieszek – psycholog, psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Skoncentrowanej na Rozwiązaniu (certyfikat nr 21) oraz terapeuta krótkoterminowy (certyfikat wydany przez Centrum Terapii Krótkoterminowej w Łodzi – członka European Brief Therapy Association), www.psychoterapeuta-lodz.pl

Literatura

De Jong Peter, Kim Berg Insoo. Rozmowy o rozwiązaniach. Ćwiczenia dla studentów. Kraków: PKWiU, 2007.

De Jong Peter, Kim Berg Insoo. Rozmowy o rozwiązaniach. Podręcznik. Kraków: Księgarnia Akademicka, 2007.

De Shazer Steve. Kiedy słowa były magią. Łódź: CTK Solutions Now, 2013.

Kim Berg Insoo, Miller Scott D. Terapia krótkoterminowa skoncentrowana na rozwiązaniu. Pomaganie osobom z problemem alkoholowym. Łódź: Galaktyka, 2000.

Sharry John, Madden Brendan, Darmody Melissa. W poszukiwaniu rozwiązania. Przewodnik po terapii krótkoterminowej. Łódź: Galaktyka, 2007.


[1] http://ptp.org.pl/modules.php?name=News&file=article&sid=29

Terapia schematu

Terapia schematu jest podejściem łączącym m.in. aspekty terapii poznawczej, behawioralnej, psychodynamicznej i Gestalt. Terapeuta w toku terapii zapoznaje pacjenta (psychoedukacja) z modelem teoretycznym schematów, który z jednej strony jest prosty i zdroworozsądkowy, a z drugiej tłumaczy głębię doświadczanych trudności. Pacjent uczy się lepiej rozumieć siebie i trudności, których doświadcza – dzięki temu odzyskuje kontrolę nad sobą i swoim życiem. Stopniowo uczy się technik, które w nowy, konstruktywny sposób pozwalają mu rozwiązywać dotychczasowe konflikty i problemy [1]. Na poziomie neurobiologii wypracowywane jest wzmocnienie synaptyczne w szlakach połączeń nerwowych tak aby ciało migdałowate pozostawało pod większą kontrolą kory mózgowej[2].

Terapia jest ustrukturalizowana, a postępowanie terapeutyczne aktywne i dyrektywne, wykracza poza sam wgląd po to aby osiągnąć zmianę na poziomie poznawczym (myśli), emocjonalnym (uczucia), interpersonalnym (relacje) i behawioralnym (zachowania). Dla terapii schematów kluczowe jest podejście współczujące i humanistyczne. W toku terapii, terapeuta stosuje „empatyczną konfrontację” oraz „ograniczone powtórne rodzicielstwo”. Są to techniki pełne autentycznego szacunku i troski o drugiego człowieka. Dzięki temu proces konfrontacji i zmiany dla pacjenta staje się łatwiejszy. Terapeuta stosuje również techniki poznawcze (praca z myślami), behawioralne (zmiana zachowań), emocjonalne (techniki doświadczeniowe) oraz buduje korekcyjną (mającą za zadanie korygowanie destrukcyjnych schematów) relację terapeutyczną. Terapeuta jest sojusznikiem pacjenta w walce ze schematami. Kiedy pacjent powtarza dysfunkcyjne wzorce oparte na swoich schematach, terapeuta empatycznie konfrontuje go z powodem, dla którego dobrze byłoby je zmienić. Ograniczone powtórne rodzicielstwo pozwala terapeucie częściowo i symbolicznie zaspokoić te potrzeby pacjenta, które pozostały niezaspokojone w dzieciństwie [3].

Terapia schematu to system terapii opracowany dla pacjentów z chronicznymi, intensywnymi zaburzeniami psychologicznymi, które dotychczas uważano za trudne do wyleczenia. Badania potwierdzają skuteczność tej metody w leczeniu pacjentów z zaburzeniami osobowości[4]. Podejście to udowodniło swoją skuteczność w leczeniu chronicznej depresji, niepokoju, zaburzeń odżywiania i problemów relacyjnych, okazało się również skuteczne w pracy ze sprawcami przestępstw oraz w zapobieganiu łamania abstynencji u osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych [5]. Terapię schematu (jeśli są medyczne wskazania) można łączyć z farmakoterapią.

Terapia schematów może być krótko, średnio i długoterminowa, w zależności od potrzeb. Kładzie ona duży nacisk na wczesne doświadczenia pacjenta, które leżą u podłoża powstania schematów. Schematy powstają wskutek niezaspokojenia podstawowych potrzeb w dzieciństwie, poniżej podano przykłady.

1. Wyobraźmy sobie, że rodzina pochodzenia była nieprzewidywalna, wybuchowa, stosująca przemoc. Panował w niej dystans, chłód emocjonalny, wycofanie. Dziecko narażone było na odrzucenie lub porzucenie. Niezaspokojone pozostają wtedy u dziecka potrzeby: bezpiecznej więzi, stabilności, troski, empatii, akceptacji, kontaktu, szacunku.

Na bazie niezaspokojonych potrzeb/ urazów w tym obszarze powstają schematy:

  • opuszczenie/ niestabilność więzi,
  • nieufność/ skrzywdzenie,
  • deprywacja emocjonalna,
  • wadliwość/ wstyd,
  • izolacja społeczna/ wyobcowanie.

2. Kiedy rodzina pochodzenia jest nadopiekuńcza, uwikłana emocjonalnie, podważa kompetencje dziecka i nie wspiera go w samodzielnym funkcjonowaniu niezaspokojone są potrzeby autonomii, kompetencji i tożsamości.

Na bazie niezaspokojonych potrzeb/ urazów w tym obszarze powstają schematy:

  • zależność/ niekompetencja,
  • podatność na zranienie lub zachorowanie,
  • uwikłanie emocjonalne,
  • porażka.

3. Gdy rodzina pochodzenia kocha i akceptuje jedynie warunkowo dziecko, a potrzeby, aspiracje i pragnienia rodziców są ważniejsze niż potrzeby dziecka, niezaspokojona pozostaje potrzeba poczucia własnej wartości, otwartego wyrażania uczuć, myśli, pragnień oraz samorealizacji.

Na bazie niezaspokojonych potrzeb/ urazów w tym obszarze powstają schematy:

  • podporządkowania się,
  • samopoświęcenia,
  • poszukiwania akceptacji i uznania.

4. Kiedy rodzina pochodzenia jest ponura, zamartwiająca się, wymagająca, nadmiernie karząca i krytykująca dziecko, ceniąca osiągnięcia i obowiązki, dewaluująca przyjemność, relaks i okazywanie emocji, dziecko (w takiej rodzinie) nie ma szans zaspokoić naturalnej potrzeby autoekspresji, przyjemności, zabawy i spontaniczności.

Na bazie niezaspokojonych potrzeb/ urazów w tym obszarze powstają schematy:

  • negatywizm/ pesymizm,
  • zahamowanie emocjonalne,
  • nadmierne wymagania/ nadmierny krytycyzm,
  • bezwzględna surowość.

5. Gdy rodzina pochodzenia jest nadmiernie pobłażliwa lub niezainteresowana dzieckiem, gdy brakuje w niej zdrowej dyscypliny i poczucia odpowiedzialności dziecko ma niezaspokojoną potrzebę zdrowych granic i samokontroli.

Na bazie niezaspokojonych potrzeb/ urazów w tym obszarze powstają schematy:

  • roszczeniowość/ wielkościowość,
  • niedostateczna samokontrola i samodyscyplina[6].

Schemat jest spójnym sposobem rozumienia (zbiorem przekonań) siebie, ludzi i świata, wypracowanym w oparciu o wczesne doświadczenia. Schemat jest pewnego rodzaju „drogą na skróty” w interpretowaniu aktualnych wydarzeń. Stąd nierzadko schemat jakby zamyka człowieka w określonych wzorcach funkcjonowania. Wczesne nieadaptacyjne schematy dążą do przetrwania z powodu ludzkiego pragnienia spójności i choć schemat powoduje cierpienie, to jednocześnie daje paradoksalne poczucie swojskości, tożsamości (poczucie bezpieczeństwa). Kiedy człowiek wchodzi w takie wydarzenia, bądź relacje, które uruchamiają schemat, postępuje nieadaptacyjnie, stąd schemat utrzymuje się wraz z poczuciem, że pewne motywy w życiu człowieka stale się powtarzają (np. ciągle jestem samotny, inni mnie nie rozumieją, inni stale mnie odrzucają, oszukują itp.).

Z psychologicznego punktu widzenia człowiek jest zdrowy jeśli potrafi zaspakajać swoje podstawowe potrzeby w sposób adaptacyjny. Celem terapii jest więc nauka adaptacyjnych sposobów zaspakajania podstawowych potrzeb. Schematy nie znikają całkowicie podczas terapii, niemniej jednak uruchamiają się rzadziej i trwają krócej. Człowiek jest w stanie wybierać zdrowsze sposoby radzenia sobie ze schematem[7].

Terapia schematu znalazła także zastosowanie w terapii par. Na to co dzieje się w relacji patrzymy wtedy z perspektywy potrzeb partnerów, ich schematów i nieadaptacyjnych stylów radzenia sobie. Analizując cykl wzajemnego uruchamiania się schematów zyskujemy nową optykę konfliktu, a zarazem płaszczyznę do pracy. Terapeuta schematu ma za zadanie pokazać parze, że problemem w ich związku są wzajemne schematy, które nie pozwalają na zaspokojenie podstawowych potrzeb, a nie partner (jako taki). Tym samym przy zjednoczeniu wysiłków, para może pracować nad przełamywaniem schematów, tak aby bliskość była możliwa. W tym podejściu terapeutycznym nietypowe jest to, że w procesie terapeutycznym (u jednego terapeuty), w tym samym czasie może być zarówno para, jak i każde z partnerów z osobna. Ma to szczególnie zastosowanie w przypadku osób o silnych, destrukcyjnych schematach – sesje indywidualne są wtedy niezbędne aby osoba (partner) poradziła sobie z własnymi schematami. Kiedy jednostka zyskuje większy wgląd i kontrolę nad własnymi schematami praca z partnerem (na wspólnych sesjach) staje się efektywniejsza[8]. Skuteczność terapii schematu dla par potwierdzają badania [9].

Ewa Cwalina – psycholog, psychoterapeuta poznawczo – behawioralny, prowadzi prywatną praktykę psychologiczną: www.ewacwalina.pl

 


[1] Young J. E. Klosko J. S. Weishaar M. E. (2013). Terapia Schematów. Przewodnik praktyka. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Sopot.

[2] LeDoux J. (2000). Mózg emocjonalny. Tajemnicze podstawy życia emocjonalnego. Media Rodzina. Poznań.

[3] Young J. E. Klosko J. S. Weishaar M. E., op. cit.,

[4] Giesen – Bloo J. Van Dyck R. Spinhoven P. Van Tilburg W. Dirksen C. Van Asselt T. Kremers I. Nadort M. Arntz A. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder. Randomized trial of schema – focused therapy vs transference – focused psychotherapy. Arch. Gen. Psychiatry 2006; 63: 649 – 658.

[5] Rahimian S. Ghaffary T. (2014) Schema therapy as a treatment for chronic disorders. Indian J.Sci.Res. 4 (3): 437-446

[6] Young J. E. Klosko J. S. Weishaar M. E., op. cit.,

[7] Young J. E. Klosko J. S. (2012). Program zmiany sposobu życia. Uwalnianie się z pułapek psychologicznych. Wydawnicto Zielone Drzewo. Instytut Psychologii Zdrowia PTP. Warszawa.

[8] Rafaeli E. Bernstein D. P. Young J. (2011). Psychoterapia skoncentrowana na schematach. Wydawnictwo Zielone Drzewo. Instytut Psychologii Zdrowia PTP. Warszawa.

[9] Panahifar S. Taghizade M. Mahdavi A. Salehi S. Esfandyari H. Effectiveness of Schema-Focused Couple Therapy to Reduce Marital Relations Conflict Applicant for Divorce.Switzerland Research Park Journal. 2014;Vol. 103, No. 1: 453 – 462.

Terapia poznawczo–behawioralna

Psychoterapia poznawczo-behawioralna (CBT- cognitive behavioral therapy) jest formą terapii krótkoterminowej opartej na wielu współczesnych teoriach naukowych, a jej skuteczność poparta jest licznymi badaniami naukowymi. Terapia poznawczo-behawioralna może być prowadzona w formie terapii indywidualnej, grupowej oraz terapii małżeńskiej.

Krótka charakterystyka wybranych założeń terapii poznawczo-behawioralnej

W tym nurcie terapii pracuje się na trzech poziomach poznawczych. Należą do nich myśli automatyczne, założenia leżące u ich podstaw oraz schematy (przekonania kluczowe). Myśli automatyczne  mają charakter spontaniczny i niezaplanowany.  Założenia leżące u ich podstaw to przekonania kierujące naszym życiem lub bardziej ogólne zasady. Mogą one występować  w formie stwierdzenia o powinności („muszę zawsze mieć porządek”) oraz stwierdzeń warunkowych („jeśli będę więcej pracować, inni mnie docenią”). Nasze oczekiwania i  zachowania  zwykle są zgodne i zdeterminowane przez założenia. Schematy opisują nasze kluczowe przekonania o sobie, innych oraz o otaczającym nas świecie („jestem słaby”, „ludzie są niewdzięczni” „świat jest pełen niespodzianek”). Wyżej wymienione poziomy poznawcze są ze sobą powiązane. Schematy („jestem bezwartościowy”) tworzą założenia ( „jeśli ludzie zobaczą jaki jestem naprawdę, nikt nie będzie chciał ze mną rozmawiać”). Schematy i założenia wpływają na nasze myśli automatyczne („to spotkanie będzie dla mnie porażką”). [1] W terapii poznawczo-behawioralnej bardzo istotne jest również zrozumienie zależności między myślami, emocjami, zachowaniem, reakcjami organizmu i otoczeniem. Terapeuta w celu zrozumienia problemów analizuje pięć wyżej wymienionych sfer. Stanowią one całość i wzajemnie na siebie oddziaływają.[1]Posłużę się przykładem dla zobrazowania tej zależności. Mężczyzna spaceruje po lesie, nagle spostrzega dzika, w jego głowie mogą pojawić się myśli „Boże, on mnie zaraz zauważy, zaatakuje i zabije”, która wywoła uczucie lęku. Stosownie do myśli i uczucia u mężczyzny wystąpi reakcja organizmu, prawdopodobnie pojawią się takie objawy jak przyśpieszony oddech, szybsze bicie serca, czy drżenie nóg. Mężczyzna w tych okolicznościach prawdopodobnie wybierze jedno z dwóch zachowań, albo ucieknie, albo zostanie nieruchomo na miejscu. W wyżej opisanym przykładzie często użyto słowa prawdopodobnie ponieważ bardzo istotne jest to, jakie znaczenie mężczyzna nada zaistniałej sytuacji. „Emocjonalna reakcja na daną sytuacje zależy od tego, co pomyślisz o tej sytuacji”. Jest to jedno z założeń terapii poznawczej.[2] Wracając do podanego wyżej przykładu, nie trudno sobie wyobrazić jak odmienne będą myśli, emocje, reakcja organizmu i zachowanie, jeśli tym mężczyzną będzie myśliwy W CBT stosuje się metody, które pozwalają dokonać zmian na każdym z wyżej wymienionych poziomów. Głównie jednak pracuje się z negatywnymi automatycznymi myślami, dysfunkcjonalnymi przekonaniami oraz nad zmianą zachowania. Zmiany wprowadzone w jednym z obszarów pociągają za sobą zmianę w pozostałych. W tym podejściu psychoterapeutycznym ważną rolę odgrywają również  zniekształcenia poznawcze, czyli błędy logiczne, które można zauważyć podczas analizy treści myśli, związanych z negatywnymi emocjami. Zniekształcenia te występują u wszystkich ludzi. U pacjentów  mają one jednak większe nasilenie i trwałość, a niektóre z nich są charakterystyczne dla określonych zaburzeń psychicznych. Istnieje wiele zniekształceń poznawczych, należą do nich między innymi: wyolbrzymianie, etykietowanie, czytanie w myślach. Najczęściej spotkanym zniekształceniem jest uogólnianie, charakteryzujące się nadużywaniem słów „zawsze”, „nigdy”, „wszystko”, np.: „Nigdy nic mi się nie udaje”, „Zawsze już będzie źle”. [3] Zniekształcenia mogą utrudniać, bądź uniemożliwiać podejmowanie decyzji, często też blokują nasze działanie.

Cechy terapii poznawczo-behawioralnej

  • Terapia poznawcza opiera się na dynamicznie tworzonej konceptualizacji problemu.[4]

Terapeuta formułuje obraz problemu pacjenta na podstawie danych przez niego dostarczonych uzyskanych na pierwszej wizycie i uzupełnia go informacjami jakie uzyskuje w trakcie całej terapii.[4] Proces konceptualizacji polega na integracji wszystkich zebranych informacji, np.: danych z diagnozy, ale również pochodzących od rodziny. Terapeuta wraz z pacjentem tworzą model poznawczy problemów pacjenta. W modelu zwykle umieszcza się schematy pacjenta, typowe dla niego myśli, emocje i zachowania. [3] Terapeuci dysponują różnymi modelami, które stosuje się odpowiednio do różnych zaburzeń. Konceptualizacja w terapii poznawczo-behawioralnej pozwala pacjentowi zrozumieć naturę problemu i uzasadnienie dla technik terapeutycznych, wzmaga motywację do leczenia, ułatwia stosowanie odpowiednich interwencji oraz pomaga terapeucie przewidzieć trudności w leczeniu.[5]

  • Terapia poznawcza-behawioralna zorientowana jest na cel i koncentruje się na problemie.

Podczas pierwszych spotkań identyfikowane są problemy pacjenta i ustalane są cele, które pacjent chce osiągnąć poprzez terapię. Sposoby realizacji celów oraz przeszkody, które pojawiają się w ich osiąganiu na bieżąco omawiane są podczas sesji.

  • CBT skupia się na tym, co jest „tu i teraz”.

Interwencje terapii  skupiają się głównie na teraźniejszości, na aktualnych problemach pacjenta.[6]  Do przeszłości powraca się w celu poznania, jak wcześniejsze doświadczenia wpłynęły na jego przekonania, sposób postrzegania świata, innych ludzi i samego siebie.         Do przeszłości sięga się również w sytuacji, kiedy pacjent ma taką potrzebę oraz kiedy nie ma satysfakcjonujących zmian poznawczych, behawioralnych bądź emocjonalnych, mimo wkładanego wysiłku w rozwiązywanie problemów. [4]

  • Terapia ma ramy czasowe i określoną strukturę.

Terapia poznawczo- behawioralna z reguły  jest krótkotrwała i ma określone ramy czasowe.„Terapia większości pacjentów z niepowikłaną depresją lub u osób z zaburzeniami lękowymi trwa od czterech do czternastu wizyt”. [4] Ilość sesji uzależniona jest od rodzaju zaburzenia,  ilości i nasilenia problemów. Na początku terapii spotkania zwykle odbywają się co tydzień, na dalszym etapie mogą odbywać się co dwa tygodnie. Sesja zwykle trwa 50 minut, choć może trwać dłużej na przykład protokół leczenia osób z Zespołem Stresu Pourazowego metodą przedłużonej ekspozycji przewiduje 90-minutowe sesje. [3] Terapia poznawcza ma określoną strukturę sesji. Terapeuta analizuje bieżący stan psychiczny pacjenta, prosi go o krótkie sprawozdanie z minionego tygodnia, ustala plan spotkania z uwzględnieniem głównego problemu, przegląda zadanie domowe, skupia się na problemie, ustala nowe zadanie domowe i podsumowuje sesję.[3],[4]

  • Relacja terapeutyczna.

„Najlepszymi terapeutami poznawczymi są osoby pełne ciepła, empatii i szczere w relacji z pacjentem.”[1] Zgodnie z tradycyjnym poglądem behawioralnym psychoterapeuta powinien ustanowić pozytywną, zadawalającą i opartą na zaufaniu relację współpracy.[7] Współdziałanie pacjenta i terapeuty jest niezwykle istotne i wymaga zaangażowania obu stron, gdyż mają oni tworzyć zespół. Terapeuta jest ekspertem od mechanizmów powstania problemu, ogólnych strategii i modeli terapii, pacjent natomiast jest ekspertem w zakresie swoich problemów i tylko on może opisać własne myśli i nastroje.[1], [3]

  • Psychoedukacja.

Ważnym elementem terapii poznawczo-behawioralnej jest edukacja. Terapeuta wyjaśnia pacjentowi naturę jego zaburzenia, wpływ czynników, dostarcza wiedzy dotyczącej typowych objawów. Omawia także, w kontekście problemów pacjenta, zależności między myślami, emocjami, odczuciami z ciała i zachowaniem oraz rolę zniekształceń i schematów poznawczych w nasileniu problemów.[3] Pacjent jest również edukowany w zakresie wszystkich technik, które stosowane są w trakcie terapii. Wiedza i umiejętności, które pacjent zdobędzie  w ramach terapii skutecznie zapobiegają nawrotom.

  • Techniki terapeutyczne.

W terapii poznawczo-behawioralnej stosuje się bardzo wiele technik poznawczych i behawioralnych, których celem jest zmiana wzorców myślenia, emocji oraz zachowania. Na potrzeby artykułu wybrano i krótko scharakteryzowano tylko kilka z nich w celu zobrazowania omawianego podejścia terapeutycznego. Do technik poznawczych zalicza się:

  • Dialog sokratejski, który  jest techniką stosowaną w celu diagnozy treści poznawczych, błędów w myśleniu; zapoznania pacjenta z zależnościami między myślami, emocjami i zachowaniami oraz tworzenia alternatywnych myśli i przekonań. Według Padesky i Greenberger (2004) dialog sokratejski zawiera:
  • Pytania, które prowadzą do uzyskania informacji
  • Empatyczne słuchanie
  • Liczne podsumowania
  • Pytania o syntezę i odniesienie wniosków do sytuacji pacjenta

Dialog prowadzony jest w taki sposób, aby pacjent samodzielnie wyciągnął wnioski. Terapeuta nie wyraża swoich opinii, nie daje pacjentowi sugestii i nie udziela rad.

  • Zapis myśli[8] znany również jako Zapis nieprzystosowanych (dysfunkcjonalnych) myśli [4] ma postać tabeli, która służy do identyfikowania i rejestracji sytuacji, myśli, emocji  pacjenta  i pomaga w przeformułowywaniu negatywnych myśli oraz w zmianie nastroju. Pacjent w trudnych sytuacjach dokonuje zapisu okoliczności, identyfikuje negatywne automatyczne myśli, zapisuje poziom uczucia, które pojawia się w tej sytuacji. W kolejnym etapie wyszukując dowody za i przeciw negatywnym myślom weryfikuje je i tworzy dla nich myśli alternatywne.
  • Skalowanie jest techniką stosowaną w różnych formach (opisowych, liczbowych, wykresów) na każdym etapie terapii. Pacjent ocenia nasilenie problemów, intensywność przeżywanych emocji, poziom wiary w myśli i przekonania.

Może ona również służyć do pracy nad kwestionowaniem słuszności myśli, czy przekonań. Przykładem może być technika podzielonego tortu. Pacjent dzieli wykres na części różnej wielkości, które mają reprezentować czynniki odpowiedzialne za problem. Tworzy listę wszystkich  potencjalnych przyczyn  problemu i następnie umieszcza je w poszczególnych częściach wykresu. Na koniec wybiera wycinek, który ma przedstawiać jego odpowiedzialność za zdarzenie. [9] Dzięki takiej pracy pacjent może przeformułować swoje przekonanie dotyczące na przykład nadmiernej odpowiedzialności za negatywne wydarzenie. Technika skalowania  wykorzystywana jest także w celu monitorowania zmian zachodzących w podczas terapii i pomiaru jej rezultatów. Przykładem techniki stosowanej do pomiaru postępów w terapii może być Test Depresji Burnsa[10] Charakterystycznymi technikami są również: odgrywanie ról, technika bezpośredniego sporu, czy techniki  rozproszenia bądź przemieszczenie uwagi.[3]

Do technik behawioralnych zliczamy między innymi:

  • Planowanie czynności i monitorowanie związanych z aktywnością emocji. Technika ta pozwala na rozwój umiejętności samoobserwacji, weryfikację automatycznych negatywnych myśli, pracę nad poczuciem umiejscowienia kontroli oraz rozwój umiejętności zarządzania czasem. [3] Pacjent zapisuje czynności wykonywane w ciągu dnia, bądź kliku dni oraz nastroje związane z ich wykonywaniem. Następnie zapisy analizowane są wspólnie z terapeutą. Dzięki tej technice pacjent może między innymi  zweryfikować swoje negatywne myśli i dysfunkcjonalne przekonania, może zauważyć błędy w organizowaniu czasu, zaobserwować związek między wykonywanymi czynnościami, a nastrojem. Zgodnie z uzyskaną wiedzą planuje się kolejne zadania dla pacjenta mające na celu wprowadzenie zmiany.
  • Eksperymenty behawioralne zgodnie z definicją podaną przez autorów  „Oksfordzkiego Podręcznika Eksperymentów Behawioralnych w Terapii Poznawczej” [11] „są planowanymi, bazującymi na doświadczeniu działaniami, opartymi na eksperymentowaniu lub obserwacji, które są podejmowane przez pacjentów w trakcie lub między sesjami terapii poznawczej. Ich projekt pochodzi bezpośrednio z poznawczego sformułowania problemu, a ich podstawowym celem jest uzyskanie nowych informacji, które mogą pomóc w:
  • sprawdzeniu prawdziwości istniejących  przekonań pacjentów o nich samych, innych i świecie
  • budowaniu i/lub sprawdzaniu nowych, bardziej dostosowanych przekonań
  • rozwoju i weryfikacji poznawczego sformułowania”.

Eksperymenty mogą być też wykorzystywane do testowania nowych zachowań. Terapeuta z pacjentem wspólnie przygotowują eksperyment, ustalając między innymi  jego cel, przebieg, przewidując możliwe trudności wraz z ustaleniem planu radzenia sobie z nimi. Po przeprowadzeniu działania, wspólnie omawiane są jego rezultaty, oraz wyciągane wnioski.

  • Techniki ekspozycji, których celem jest zredukowanie poziomu odczuwania lęku, ograniczenie unikania lęku oraz przeformułowanie dysfunkcjonalnych przekonań dotyczących tej emocji. [3]. Podczas ekspozycji pacjent w bezpiecznych warunkach jest wystawiony na działanie bodźca wywołującego lęk.  Konfrontacja może mieć miejsce w realnych sytuacjach (ekspozycja In vivo), bądź też w wyobraźni pacjenta (ekspozycja wyobrażeniowa) i najczęściej stopniuje się intensywność bodźców od najsłabszego do najsilniejszego. Dzięki tej technice pacjent może przyjrzeć się swojej reakcji na lęk, oswoić się z nim oraz zmienić przekonania dotyczące postrzegania lęku.

Warto również wspomnieć o modelowaniu, czyli uczeniu się zachowań przez obserwację  oraz o technikach relaksacji.

Jak przebiega terapia poznawczo-behawioralna?

Agnieszka Popiel i Ewa Pragłowska w „Psychoterapii Poznawczo-Behawioralnej teoria i praktyka”(2008r.) przedstawiły następująco ramowy plan postępowania w terapii:
„Etap I

  • Diagnoza kliniczna. Ocena kliniczna problemu, badanie stanu psychicznego pacjenta.
  • Konceptualizacja problemu.
  • Określenie celów terapii.

Etap II

  • Określenie czasu poświęconego realizacji każdego z celów.
  • Zaplanowanie technik pracy nad realizacją każdego z celów.
  • Interwencje nastawione na realizację celów- zmniejszenie intensywności lub wyeliminowanie problemów kluczowych.
  • Ocena skuteczności zastosowanych technik pracy terapeutycznej.

Etap III

  • Zapobieganie nawrotom.
  • Ocena skuteczności terapii.
  • Zakończenie terapii.”

W pierwszym etapie terapii identyfikowane są problemy pacjenta, tworzona jest konceptualizacja problemu, czy zwane inaczej sformułowanie przypadku, czyli budowany jest model zaburzenia dla konkretnego pacjenta. Pacjent i terapeuta tworzą wspólne rozumienie problemu. Określa się wzorzec zależności myśli, uczuć i zachowania oraz jego wpływ na życie pacjenta. Następnie ustala się cele terapii. W drugim etapie przygotowywany jest plan interwencji terapeutycznej i realizowane są cele terapii z wykorzystywaniem technik terapeutycznych poznawczych oraz behawioralnych. W trzecim etapie terapii utrwala się osiągnięcia pacjenta, prowadzi się działania, które mają na celu zapobieganie nawrotom.
„Atrakcyjność psychoterapii poznawczo-behawioralnej (cognitive-behavioral therapy – CBP) w dużym stopniu wynika z jej intuicyjnej prostoty, z odwołania się do empirycznych metod weryfikacji skutków leczenia oraz z jej użyteczności klinicznej” [12]

Aneta Suwaj – psycholog, psychoterapeuta poznawczo – behawioralny

Bibliografia
[1] Padesky, C., Greenberger, D. (2004). Umysł ponad nastrojem. Podręcznik dla terapeuty. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
[2] McQuaid, J. R., Carmona, P. E.(2008) Spokój umysłu. Terapia poznawczo-behawioralna
i uważności w walce z depresją.
Gdańsk: Wydawnictwo AnWero [3] Popiel, A.,  Pragłowska, E. (2008) Psychoterapia Poznawczo-Behawioralna teoria i praktyka. Warszawa: PARADYGMAT
[4] Beck, J.S. (2005) Terapia poznawcza. Podstawy i zagadnienia szczegółowe. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
[5] Needleman, L.D. (1999) Cognitive case conceptualization. A guidebook for practitioners. London: Lawrence Erlbaum Associates, Publisher.
[6] Stallard, P. (2006) Czujesz tak jak myślisz. Praktyczne zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w pracy z dziećmi i młodzieżą. Poznań: Wydawnictwo Zysk i S-ka
[7] Persons, J. B. (2007) Terapia poznawcza w praktyce. Podejście oparte na sformułowaniu przypadku. Gdynia: Alliance Press
[8] Padesky, C., Greenberger, D. (2004). Umysł ponad nastrojem. Podręcznik dla pacjenta. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
[9] Leahy, R. L. (2008) Techniki terapii poznawczej. Podręcznik praktyka. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
[10] Burns,D. D. (2005,2010) Radość życia, czyli jak zwyciężyć depresję. Terapia zaburzeń nastroju. Poznań: Wydawnictwo Zysk i S-ka
[11]Bennett-Levy,J., Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A., Mueller, M., Westbrook D., (red.)  (2004) Oksfordzki Podręcznik Eksperymentów Behawioralnych w Terapii Poznawczej. Gdynia: Alliance Press
[12]Reinecke, M. A., Clark, D. A., (red.) (2005) Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne

Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburzeń lękowych i afektywnych

Wprowadzenie
Przedmiotem niniejszych rozważań będzie skuteczność terapii behawioralno-poznawczej w leczeniu zaburzeń lękowych i afektywnych. Przedstawiona tutaj refleksja nie ma charakteru strictenaukowego, a raczej publicystyczny, popularnonaukowy. Zachęcam zatem, aby pogłębiać swą wiedzę w prezentowanym temacie, sięgać do publikacji wprost odwołujących się do wyników badań. Niniejsze rozważania uporządkowane zostały w określony sposób. Na wstępie dokonuję opisu danej jednostki chorobowej, wskazuję na czynniki, które mogą leżeć u jej podstaw, następnie zaś stwierdzam, jakie zastosowanie w jej leczeniu ma terapia behawioralno-poznawcza. Zanim przejdę do zasadniczych rozważań powinien podkreślić, że współcześnie na nurt behawioralno-poznawczy składa się wiele różnych podejść. Korzenie wskazanej terapii sięgają lat 50. XX wieku. W latach 60. Aaron Beck pchnął ją na nowe, bardziej kognitywne tory, a także uporządkował konceptualnie. Obecnie z nurtu behawioralno-poznawczego wyrasta wiele nowych podejść, w tym: dialektyczna terapia behawioralna, terapia akceptacji i zaangażowania, terapia uważności, czy terapia schematów. Tam, gdzie to konieczne, rozszerzam nieco refleksję i wskazuję na możliwość zastosowania innych podejść terapeutycznych, różnych od klasycznej terapii behawioralno-poznawczej choć się z niej się wywodzących.

Zaburzenia lękowe
Zaburzenia lękowe stanowią dużą grupę zaburzeń psychicznych, w których dominującym objawem jest lęk, występujący w różnej postaci i nasileniu. Niekiedy stwierdza się, że pod nazwą tą kryją się różne formy tego, co w przeszłości określano mianem nerwicy. Takie stanowisko nie jest do końca zasadne. W rzeczywistości bowiem fenomenologiczny związek z dawniejszymi nerwicami mają nie tylko zaburzenia lękowe, ale też niektóre zaburzenia afektywne (w tym zwłaszcza dystymia). Zaburzenia lękowe mają powszechny charakter. Dane epidemiologiczne pokazują, że w ciągu całego życia może na nie cierpieć nawet 20 proc. populacji. Regułą jest to, że współwystępują one z innymi zaburzeniami, zwłaszcza zaś z zaburzeniami afektywnymi. W sensie nozologicznym wyodrębnić możemy: zaburzenia lękowe z napadami paniki, fobie, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne oraz uogólnione zaburzenia lękowe. W takiej właśnie kolejności zamierzam dalej je przedstawić i wskazać, jaką rolę w ich leczeniu odgrywa terapia behawioralno-poznawcza.

Zaburzenia lękowe z napadami paniki należą do powszechnych zaburzeń. Dane epidemiologiczne pokazują, że może na nie cierpieć (w ciągu całego życia) nawet 5 proc. populacji (choć większość badań oscyluje wokół wartości 2-3 proc.). Izolowany napad lęku, a więc taki, który nie przerodzi się w zaburzenie, obserwowany jest znacznie częściej – nawet u 20 proc. członków społeczeństwa (Kessler i in. 2006). Częstym powikłaniem tego zaburzenia pozostaje agorafobia, czyli lęk przed przestrzenią, kiedy dominującym objawem staje się obawa przed wychodzeniem z domu, czy bardziej ogólnie – opuszczaniem miejsc, które osoba chora uważa za bezpieczne (Noyes i in. 1986). W powstaniu zaburzeń lękowych z napadami paniki istotną rolę wydają się odgrywać czynniki biologiczne. Od lat obserwuje się częstsze jego występowanie u osób doświadczających określonych dysfunkcji hormonalnych (np. cierpiących na nadczynność tarczycy), czy dysfunkcji autonomicznego układu wegetatywnego (jak w Zespole Barlowa powstającym na bazie wypadalności płatka zastawki mitralnej). Pacjenci często wskazują, że zanim doszło u nich do wystąpienia napadów paniki, byli bardziej wrażliwi na niektóre substancje stymulujące, w tym zwłaszcza na kawę czy alkohol. Stosunkowo często zdarza się, że pierwszy atak pojawia się po paleniu marihuany. Za biologicznymi uwarunkowaniami zaburzenia świadczy również skuteczność farmakoterapii. Objawy stosunkowo szybko ustępują po zastosowaniu leków antydepresyjnych. Mają jednak tendencję do nawracania po ich odstawieniu (al.-Haddad i in. 2001, Alpert i in. 1991). Z punktu widzenia terapii behawioralno-poznawczej istotną rolę w rozwoju wskazanego zaburzenia odgrywają czynniki psychologiczne. Stwierdza się, że pacjenci cierpiący na napady lęku w sposób zniekształcony interpretują naturalne sygnały dochodzące do nich z ciała. Na poziomie treści myślenia pojawia się katastrofizacja, przekonanie, że coś złego dzieje się z ciałem bądź umysłem. To z kolei wzmacnia doznania somatyczne i psychiczne. Skutkiem tego błędnego koła jest rosnący poziom lęku, przyjmujący ostatecznie postać napadu paniki, w trakcie którego dochodzi nie tylko do silnego wyładowania wegetatywnego, z takimi objawami jak: przyśpieszone bicie serca, nadmierna potliwość, nudności, omdlenia, dolegliwości żołądkowe, hiperwentylacja itd., ale także do pojawienia się określonych treści na poziomie świadomości („zaraz umrę”, „tracę zmysły”). Sam atak trwa zazwyczaj od kilku do kilkunastu minut. Zaraz po jego zakończeniu osoba cierpiąca na to zaburzenie doznaje ulgi. Ten komfort psychiczny nie jest jednak stały. W życiu jednostki stosunkowo szybko pojawia się bowiem lęk antycypacyjny, a więc lęk przed kolejnym napadem (Wells 2010). Doznania w zaburzeniach lękowych z napadami paniki są niezwykle intensywne. Mogą zmylić nawet doświadczonego lekarza. Zdarza się, że osoby cierpiący na to zaburzenie trafiają na pogotowie, na oddział intensywnej opieki medycznej. Zanim trafią do psychiatry bądź terapeuty mają za sobą zazwyczaj długą drogę tułania się po różnych specjalistach (Bourne 2011). Dobra informacją jest to, że terapia behawioralno-poznawcza pozostaje skuteczną metodą leczenia zaburzeń lękowych z napadami paniki. Oddziaływania terapeutyczne mają w tym przypadku dwojaki charakter. Na poziomie kognitywnym (poznawczym) terapeuta stara się na wstępie rozwiać obawy towarzyszące choremu. Stwierdza zatem, że choć sam napad paniki jest doznaniem nieprzyjemnym, to nie wywołuje żadnych niepożądanych konsekwencji, zwłaszcza w postaci zawału, czy choroby psychicznej. Następnie terapeuta przechodzi do pracy nad negatywnymi myślami automatycznymi, które wywołują i towarzyszą napadom lęku. Uczy pacjenta identyfikować i nazywać zniekształcenia poznawcze, które są dla nich charakterystycznie. Na poziomie behawioralnym z kolei terapeuta pomaga osobie cierpiącej na omawiane zaburzenie skonfrontować się z napadami lęku. Dobrym rozwiązaniem jest inicjowanie ataków (np. poprzez intensywne wchodzenie po schodach) i radzenie sobie z nimi przy wsparciu terapeuty (Wells 2010). Badania jednoznacznie wskazują na skuteczność terapii behawioralno-poznawczej w leczeniu zaburzeń lękowych z napadami paniki. W krótkim okresie omawiana terapia pozostaje równie efektywna jak leczenie imipraminą (trójcykliczny lek antydepresyjny). Skuteczność obu metod pozostaje zaś wyższa niż skuteczność technik relaksacyjnych. Nieco bardziej interesujące wydają się dane długookresowe. Okazuje się, że skuteczność terapii behawioralno-poznawczej jest w tym przypadku znacznie wyższa niż farmakoterapii (następują nawroty po odstawieniu leków) i technik relaksacyjnych (Clark i in. 1994).

Innym rodzajem zaburzeń lękowych pozostają fobie. Dość trudno jest określić powszechność ich występowania. Zdaje się bowiem, że znaczna część osób cierpiących na fobie nie podejmuje się ich leczenia. Stąd dane epidemiologiczne, jakimi dysponujemy są bardzo rozbieżne. Jedne sugerują, że około 5 proc. populacji ogólnej pozostaje narażona w ciągu życia na wystąpienie fobii, inne z kolei mówią nawet o 20 proc. Cechą charakterystyczną fobii jest występowanie lęku skoncentrowanego, dotyczące bądź to określonej sytuacji, bądź konkretnych przedmiotów czy zwierząt. Powszechne są m.in. fobie przed pająkami (arachnofobia), przed zamkniętymi przestrzeniami (klaustrofobia), przed lataniem samolotem (aerofobia), czy przed zachorowaniem na jakąś chorobę, np. AIDS (nozofobia) (Bourne 2011). W literaturze przedmiotu stosunkowo często zwraca się uwagę na pewne biologiczne uwarunkowania fobii. Chodzi tutaj raczej o pewną dyspozycję temperamentalną, która skutkowałaby większą reaktywnością na bodźce rodzące lęk. Znacznie bardziej powszechna jest teoria, zgodnie z którą człowiek uczy się reagowania niepokojem czy lękiem na określone sytuacje, przedmioty, czy zwierzęta. Takie podejście stwarza duże możliwości przed terapią behawioralno-poznawczą. W odniesieniu do fobii stosuje się najczęściej techniki behawioralne, oparte na ekspozycji na bodźce wywołujące lęk. Na wstępnym etapie terapeuta układa wraz z pacjentem listę sytuacji, które powodują u tego drugiego dyskomfort, przykre odczucia. Następnie podlegają one hierarchizacji, od tych, które wzbudzają tylko niepokój, do tych, które mogą spowodować nawet napad paniki. Pacjent – w towarzystwie terapeuty – po kolei konfrontuje się z tymi bodźcami, stosując przy tym różne techniki, które mają mu pomóc m.in. w przerwaniu negatywnej mowy wewnętrznej (dominującym zniekształceniem pozostaje tu katastrofizacja), czy uzyskaniu spokoju wewnętrznego. Skuteczność terapii behawioralno-poznawczej w przypadku fobii jest bardzo wysoka. Pozostaje wyższa niż w farmakoterapii, a także niż w innych podejściach terapeutycznych. W zasadzie poprawnie przeprowadzona terapia jest gwarantem, że u danej osoby lęki związane z daną sytuację, przedmiotem bądź zwierzęciem zmniejszą się do normalnego poziomu (jak np. w aerofobii) bądź zupełnie zanikną ( w przypadkach, gdy lęk pozostaje całkowicie irracjonalny) (Hofmann i in. 2012).

W grupie omawianych zaburzeń mieszczą się też zaburzenia obsesyjno-kompulsywne. W przeszłości sugerowano, że są one stosunkowo rzadkie. Twierdzono, że na nerwicę natręctw (tak określano to zaburzenie) cierpi około 0,5 proc. populacji (w ciągu całego życia). Zakładano zarazem, że jest to najcięższa postać nerwicy, tylko w niewielkim stopniu poddająca się oddziaływaniom terapeutycznym. Współczesny pogląd na omawiane zaburzenie jest nieco inny. Po pierwsze, stwierdza się, że występuje ono znacznie częściej niż sądzono. Dane epidemiologiczne sugerują, że około 2-3 proc. populacji będzie na nie cierpieć w ciągu życia. Po drugie, należy odróżnić te odmiany zaburzenia, które są stosunkowo łagodne i tylko w niewielkim stopniu wpływają na funkcjonowanie pacjenta (stanowią spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego), od tych, w których objawy pozostają intensywne. W tym drugim przypadku choroba jest w stanie w znacznym stopniu upośledzić aktywność jednostki (Bryńska 2007). Omawiane zaburzenie charakteryzuje się występowaniem obsesji i/lub kompulsji. Obsesje to natrętne myśli, nierzadko koncentrujące się na zagadnieniach związanych z religią (myśli obrazoburcze), zdrowiem i bezpieczeństwem, seksem, mające często agresywny wydźwięk. Zazwyczaj myśli te pozostają niezgodne z system wartości pacjenta. Odbierane są jako przymus, drażnią swą obecnością na poziomie świadomości. Zdarza się jednak, że obsesje nie odnoszą się do wartości podzielanych przez osobę, dotyczą wówczas kwestii błahych, zupełnie irracjonalnych (np. liczenia płyt chodnikowych). Kompulsje z kolei to natrętne czynności. Ich wykonywanie wiąże się z przymusem. Sprawiają dyskomfort, mogą także w znacznym stopniu upośledzić funkcjonowanie człowieka. Niewykonanie kompulsji powoduje, że wzrasta poziom lęku. Stanowią one zatem pewną próbę uporania się z obsesjami i niepokojem. Do najczęściej spotykanych kompulsji należy zaliczyć: mycie rąk (np. w obawie przed zarazkami), czy liczenie. Nie do końca wiadomo, jakie czynniki odpowiadają za występowanie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Wydaje się, że istotną rolę odgrywają tutaj determinanty biologiczne. U osób cierpiących na omawiane zaburzenie daje się bowiem zaobserwować pewne różnice anatomiczne w budowie mózgu w porównaniu z ludźmi zdrowymi (w obrębie zakrętu obręczy). Obsesje mogą być także konsekwencją nierównowagi chemicznej. Stwierdzono bowiem pewne zaburzenia funkcji układu serotoninergicznego u osób mających to zaburzenie. Pewnym argumentem za tym stanowiskiem jest wysoka efektywność leków antydepresyjnych w leczeniu obsesji i kompulsji (zwłaszcza zaś imipraminy). Niektórzy sugerują z kolei, że w rzeczywistości mamy do czynienia z różnymi typami zaburzenia. W jednych ważniejsze wydają się czynniki biologiczne, w innych zaś – psychologiczne (Taylor 2012, Turner i in.1985). W leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych istotną rolę odgrywają zarówno techniki poznawcze, jak i behawioralne. Celem pierwszych jest zmniejszenie obaw pacjenta, zidentyfikowanie w jego mowie wewnętrznej myśli i przekonań, które wzmacniają obsesje i intensyfikują przykre doznania (np. lęk, smutek), a także restrukturyzacja poznawcza myślenia. Z kolei techniki behawioralne zorientowane są na zmniejszenie częstotliwości występowania kompulsji i obsesji. Pacjent przy wsparciu terapeuty wygasza dysfunkcjonalne reakcje (Bryńska 2007, Wells 2010). Skuteczność terapii behawioralno-poznawczej w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych pozostaje wysoka. Niektóre badania wskazują nawet, że jej efektywność jest porównywalna do farmakoterapii (leczenia imipraminą). Istnieją jednak dwa argumenty, które przeważają szale w tej dyskusji na rzecz terapii. Po pierwsze, prawdopodobieństwo nawrotu po odstawieniu leku jest bardzo duże. Po drugie, farmakoterapia w znacznym stopniu obciąża organizm. W przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych wysoką skutecznością cechują się głównie trójcykliczne leki antydepresyjne. Są to leki starszej generacji, prowadzące często m.in. do wzrostu masy ciała (Abramovitz 2006, Sanchez-Meca i in. 2014). Przed terapią behawioralno-poznawczą zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych stoją też określone wyzwania. Po pierwsze, zazwyczaj zdarza się, że pacjenci stosunkowo późno trafiają do terapeuty, gdy obsesje i kompulsje są już w znacznym stopniu wdrukowane w codzienne funkcjonowanie chorego. Po drugie, pewnym problemem pozostają kompulsje ukryte, a więc te, których nie widać (bądź są trudne do zaobserwowania). Taką kompulsją ukrytą jest np. liczenie „w głowie”. Niezidentyfikowane stanowią one poważną blokadę dla procesu terapeutycznego (Bryńska 2007).

W omawianej grupie zaburzeń należy także wymienić uogólnione zaburzenia lękowe. Dość trudno jest oszacować ich występowanie. Dane epidemiologiczne sugerują, że na zaburzenia te w ciągu całego życia cierpi około 5 proc. populacji. Wydaje się jednak, że mamy tutaj do czynienia z pewnym niedoszacowaniem. Po pierwsze, wiele osób cierpiących na uogólnione zaburzenia lękowe nie szuka pomocy (zwłaszcza zaś z ich powodu). Po drugie, uogólnione zaburzenia lękowe bardzo często współwystępują z innymi chorobami (np. z dużą depresją, dystymią, czy zaburzeniami lękowymi z napadami paniki). Diagnozowana jest zazwyczaj choroba podstawowa, zaś objawy uogólnionego zaburzenia lękowego traktowane są jako jej część (Bourne 2011).. Cechą charakterystyczną omawianego zaburzenia jest występowanie lęku wolnopłynącego codziennie przez okres co najmniej 6 miesięcy. Ów lęk koncentruje się zazwyczaj na kwestiach związanych z życiem codziennym (praca, rodzina), ze zdrowiem, z sytuacjami potencjalnie zagrażającymi choć mającymi niewielkie szanse na wystąpienie (wypadek, wojna itd.). Na poziomie poznawczym cechą wyróżniającą owo zaburzenie jest występowanie martwienia się, niepokoju, a nawet lęku (choć nie osiąga on rozmiarów napadów paniki). Pacjent cały czas pozostaje gotowy na pojawienie się jakiegoś w pełni nieokreślonego niebezpieczeństwa (tzw. lękowe oczekiwanie). Czasami dochodzi do tego meta-martwienie się, czyli martwienie się o to, że człowiek zbyt bardzo się martwi. Osoba jest przekonana, że takie martwienie się może doprowadzić do choroby psychicznej bądź neurologicznej, albo do znacznego upośledzenia społecznego funkcjonowania. Na poziomie somatycznym uogólnionemu zaburzeniu lękowego towarzyszą następujące objawy: przyśpieszone bicie serca, nadmierna potliwość, problemy ze snem (głównie z zaśnięciem i budzeniem się w ciągu nocy), drżenia i napięcie mięśni, dolegliwości żołądkowe, objawy skórne. Niewiele wiadomo na temat biologicznych przyczyn uogólnionego zaburzenia lękowego. Stwierdza się nadmierną aktywność układu GABA odpowiedzialnego za reakcję alarmową organizmu. Samo zaburzenie stosunkowo często współwystępuje też z depresją. Istnieje zatem prawdopodobieństwo, że istotną rolę w jego powstawaniu odgrywa układ serotoninergiczny. Uogólnione zaburzenie lękowe pozostaje dużym wyzwaniem zarówno dla terapii behawioralno-poznawczej jak i dla farmakoterapii. Dotychczasowe metody pracy z pacjentami na nie cierpiącymi nie są w pełni satysfakcjonujące. Być może wpływ mają na to następujące czynniki. Po pierwsze, zaburzenie to ma charakter chroniczny. Zdaje się nawet, że w tym przypadku mamy nie tyle do czynienia z zaburzeniem lękowym, co raczej z określonym rysem osobowościowym (a może nawet z zaburzeniem osobowości), w którym lęk jest dominującym sposobem reagowania na sytuacje zewnętrzne (także te hipotetyczne). Zdarza się również często, że uogólnione zaburzenie lękowe pozostaje formą zejściową innych zaburzeń lękowych, zwłaszcza zaburzenia lękowego z napadami paniki. Sami pacjenci dostrzegają różnice w obrazie i przebiegu obu chorób. Wskazują, że o ile na początku lęk był silny, ale okazjonalny (napady paniki), to z czasem staje się coraz bardziej rozlany (obejmuje swych zasięgiem coraz więcej obszarów życia) i jest mniej intensywny. Paradoksalnie, ta druga sytuacja jest bardziej niebezpieczna i stwarza większe ryzyko upośledzenia funkcjonowania społecznego jednostki. Po drugie, uogólnione zaburzenie lękowe stosunkowo często pozostaje formą poronną depresji. Od doświadczenia terapeuty zależy, czy to dostrzeże i podejmie odpowiednie leczenie choroby podstawowej (Wells 2010). W pracy z osobami z tym zaburzeniem terapeuta behawioralno-poznawczy koncentruje się głównie na treściach myślenia. Zasadniczym celem pozostaje tutaj zidentyfikowanie negatywnych myśli automatycznych oraz przekonań je podtrzymujących, a także restrukturyzacja poznawcza myślenia. Ponadto, zastosowanie mają niektóre techniki relaksacyjne, które mogą zmniejszyć napięcie mięśniowe, a także zwiększyć jakość snu. Skuteczność terapii behawioralno-poznawczej jest w przypadku tego zaburzenia umiarkowana. Tylko u 50 proc. pacjentów dostrzega się wyraźne złagodzenie objawów (tak, że nie spełniają oni już kryteriów klinicznych dla tego zaburzenia). Ta skuteczność pozostaje jednak wyższa niż w przypadku farmakoterapii oraz innych podejść terapeutycznych (Seligman i in. 2003:222).

Zaburzenia afektywne
W ramach zaburzeń afektywnych należy wyróżnić: dużą depresję, chorobę afektywną dwubiegunową oraz łagodne i zarazem uporczywe zaburzenia nastroju (dystymię, cyklotymię). Na wstępie skoncentruję się na pierwszej jednostce chorobowej. W literaturze przedmiotu istnieje duża rozbieżność, jeśli chodzi o powszechność występowania dużej depresji. Niektóre dane sugerują, że w ciągu całego życia występuje ona u co piątej osoby (20 proc. populacji). Inne z kolei wskazują, że ryzyko zachorowania dotyczy 10 proc. członków społeczeństwa (Kessler i in. 2003). Pewnym problemem pozostaje także to, że obecnie coraz częściej u osób z depresją obserwuje się z czasem konwersję diagnozy w kierunku choroby afektywnej dwubiegunowej (Dudek, Siwek 2012, Siwek, Dudek, Rybakowski 2012). Na poziomie kognitywnym osoba z depresją negatywnie postrzega swoją przeszłość i przyszłość. Jest przekonana, że nic dobrego nie może już jej spotkać. Ma poczucie winy. Jest przekonana, że zasługuje na karę. Cechuje ją niskie poczucie wartości, zniechęcenie. Nadmiernie martwi się codziennymi sprawami. Nie może się na niczym skupić. Doświadcza lęku, zwłaszcza tzw. „lęku przedsercowego” (zlokalizowanego w okolicach splotu słonecznego), głównie w godzinach porannych. Świat takiej osobie wydaje się pozbawiony kolorów. Doskwiera jej smutek, poczucie beznadziei. Pojawiają się napady płaczu (choć zdarza się, że osoba nie jest w stanie płakać). Czasami na pierwszy plan wysuwa się drażliwość, irytacja, gniew. Bardzo często pojawiają się myśli samobójcze. W skrajnych przypadkach występują także objawy psychotyczne, zwłaszcza urojenia hipochondryczne (np. pacjent jest przekonany, że robaki wyżerają jego ciało od środka), nihilistyczne, a także omamy (np. osoba cierpiąca na depresję twierdzi, że czuje „zapach śmierci”). Depresji towarzyszą także określone objawy somatyczne. Pacjentom doskwiera bezsenność. Mogą mieć problemy z zaśnięciem i utrzymaniem snu, choć znacznie częściej zdarzają się poranne wybudzenia, początkowo godzinę bądź dwie przed utrwalonym, nawykowym wstaniem z łóżka. Pojawia się spowolnienie psychomotoryczne. Ruchy pacjenta, jego myśli i wypowiedzi są wolniejsze. Ma on poczucie ociężałości. Coraz trudniej mu zebrać się do codziennych obowiązków. Pojawiają się także problemy z łaknieniem. Pacjent traci na wadze. W niektórych przypadkach mogą pojawić się objawy paradoksalne, np. zamiast bezsenności – nadmierna senność, zamiast problemów z łaknieniem – objadanie się, zamiast spowolnienia psychomotorycznego – pobudzenie. W literaturze przedmiotu sugeruje się jednak, że tego rodzaju symptomy znacznie częściej pojawiają się w przebiegu depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Nie do końca znane są czynniki determinujące dużą depresję. W pewnych przypadkach znacznie większą rolę odgrywają uwarunkowania psychologiczne bądź środowiskowe. Ma to zwłaszcza miejsce w tych depresjach, które kiedyś określano mianem psychogennych czy reaktywnych. W ich przypadku oddziaływania terapeutyczne wydają się szczególnie ważne. Istnieją jednak depresje, w których nie da się zidentyfikować czynnika je wywołującego. W ich przypadku szczególną rolę odgrywają uwarunkowania biologiczne. U takich osób obserwuje się pewną nierównowagę chemiczną w mózgu, spowodowaną zbyt małą aktywnością układu serotoninergicznego (a być może także innych układów) (Święcicki 2002). W swych początkach terapia behawioralno-poznawcza powstała jako podejście zorientowane na leczenie depresji. Stąd nie dziwi, iż nurt ten cechuje się dużą skutecznością w tym względzie. Praca terapeutyczna odnosi się do dwóch wymiarów. Na poziomie poznawczym przedmiotem zainteresowania są przede wszystkim negatywne myśli automatyczne oraz podtrzymujące je przekonania. Terapeuta uczy pacjenta identyfikować owe schematy myślowe oraz wypracowywać nowe, bardziej obiektywne i funkcjonalne. Na poziomie behawioralnym celem jest uporządkowanie dnia chorego, tak by stosunkowo mało czasu poświęcał on na aktywność podtrzymującą depresyjny nastrój. Skłania się pacjenta do większego zaangażowania w relacje z innymi, a nawet do wysiłku fizycznego (nawet niewielkiego) (Kokoszka 2009). Depresja kliniczna, zwłaszcza uwarunkowana biologicznie, mija nawet wtedy, gdy nie jest leczona (zwłaszcza, jeśli mówimy o pierwszym bądź drugim epizodzie). Terapia behawioralno-poznawcza skutecznie skraca ten okres. Jest ona efektywna zwłaszcza w przypadku tych zaburzeń nastroju, które mają psychogenny i reaktywny charakter. Jeśli głębokość depresji nie jest duża (a więc w przypadku łagodnej bądź umiarkowanej depresji), to terapia behawioralno-poznawcza może być jedyną metodą uwzględnioną w leczeniu. W sytuacji, gdy stan pacjenta jest ciężki, omawiane podejście stosuje się w towarzystwie farmakoterapii. Dla tego rodzaju depresji typowa pozostaje struktura oddziaływań, najpierw używa się technik behawioralnych zorientowanych na zaktywizowanie pacjenta, a dopiero następnie technik poznawczych. Pewnym problemem w leczeniu depresji jest jej nawrotowość. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że u osoby, u której zdiagnozowano tę chorobę, pojawi się ona jeszcze w którymś momencie życia. Im więcej epizodów depresji, tym większe prawdopodobieństwo nawrotu. W literaturze przedmiotu trwa dyskusja, czy terapia behawioralno-poznawcza jest pomocna w tym względzie. Niektórzy sugerują, że zmniejsza ona prawdopodobieństwo pojawienia się kolejnych epizodów. Inni są bardziej sceptycznie do tego nastawieni. Pewne sukcesy, w zakresie ograniczenia nawrotowości, dało się jednak zidentyfikować w przypadku terapii poznawczej opartej na uważności, a więc w podejściu wywodzącym się z terapii behawioralno-poznawczej (Segal i in. 2009).

W grupie zaburzeń nastroju należy wyróżnić także chorobę afektywną dwubiegunową. Jej przebieg jest cięższy i często bardziej chroniczny aniżeli dużej depresji. Dane epidemiologiczne sugerują, że na chorobę afektywną dwubiegunową cierpi około 1,5 proc. populacji. Cechy dwubiegunowości dostrzegalne są jednak u około 10 proc. członków społeczeństwa (Kiejna 2012). Wyróżnić można dwa typy choroby afektywnej dwubiegunowej. Chorobę afektywną dwubiegunową typu I charakteryzuje występowanie stanów depresyjnych (łagodnych, umiarkowanych i ciężkich depresji), maniakalnych (hipomaniakalnych oraz maniakalnych) oraz mieszanych (gdy w tym samym czasie daje się zaobserwować objawy depresyjne i maniakalne bądź hipomaniakalne). Aby stwierdzić tę chorobę, u danej osoby musi pojawić się co najmniej jeden epizod depresyjny i co najmniej jeden epizod maniakalny. W chorobie afektywnej dwubiegunowej typu II występują sany depresyjne (łagodne, umiarkowane oraz ciężkie), hipomaniakalne oraz mieszane (gdy w tym samym czasie daje się zaobserwować objawy depresji i hipomanii). Stany depresyjne przypominają pod względem fenomenologicznym te, które są charakterystyczne dla dużej depresji. Tak, jak wcześniej wspomniano, w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej znacznie częściej pojawiają się jednak objawy nietypowe (nadmierna senność, objadanie się, pobudzenie ruchowe, urojenia i omamy). Stany maniakalne i hipomaniakalne pod wieloma względami są przeciwieństwem depresji. W trakcie ich trwania osoba doświadcza euforii (a także irytacji, gniewliwości), jej tok myślenia i mówienia jest przyśpieszony, daje się zaobserwować pobudzenie psychomotoryczne. Chory ma poczucie zdrowia. Wzrasta poziom jego kreatywności (choć z czasem ta kreatywność staje się coraz bardziej irracjonalna). Jest skłonny do podejmowania działań zorientowanych na uzyskanie szybkiej gratyfikacji, lecz skutkujących negatywnymi konsekwencjami społecznymi. Gra w hazard, nadużywa substancji psychoaktywnych.  Jego aktywność seksualna zdecydowanie wzrasta. W stanach maniakalnych mogą pojawić się także objawy psychotyczne (zwłaszcza urojenia wielkościowe) (Rybakowski 2009). O ile w dużej depresji zwraca się na rolę czynników psychologicznych i środowiskowych, o tyle w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej podstawowe znaczenie mają determinanty biologiczne. Wskazuje się przede wszystkim na genetyczne uwarunkowania tej choroby (ma tendencję do występowania w rodzinach). Stwierdza się także, że w jej powstawaniu istotną rolę odgrywa deregulacja układu dopaminergicznego. Podstawową rolę w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej odgrywają leki normotymiczne (normalizujące nastrój, zapobiegające nawrotom), do pewnego stopnia też leki neuroleptyczne oraz antydepresyjne (choć te stwarzają ryzyko pojawienia się stanów mieszanych bądź manii). Terapia psychologiczna ma tutaj drugorzędne znaczenie. Badania wykazały jednak, że uwzględnienie w leczeniu podejścia behawioralno-poznawczego może mieć pewne pozytywne efekty. Po pierwsze, pacjenci objęci terapią w mniejszym stopniu są skłonni rezygnować z farmakoterapii. Po drugie, lepiej radzą sobie ze stresem (nierzadko inicjującym nawroty) i w relacjach interpersonalnych. Po trzecie, potrafią identyfikować objawy manii i depresji na wczesnym etapie, kiedy epizod pozostaje jeszcze nie w pełni rozwinięty (dzięki temu możliwe jest zwiększenie dawki leku, a także spłycenie i skrócenie epizodu). Po czwarte, okresy eutymii (a więc normalnego nastroju) są u nich częstsze i dłuższe (Basco, Rush 2007, Mączka 2013). W obrębie zaburzeń nastroju wyróżnia się także uporczywe i łagodne zarazem zaburzenia nastroju, w tym: dystymię (gdy dominują łagodne objawy depresyjne) oraz cyklotymię (gdy obecne są objawy subdepresyjne i hipomaniakalne). W przypadku obu zaburzeń stosuje się terapię behawioralno-poznawczą (w tym techniki tożsame z tymi używanymi w dużej depresji i w chorobie afektywnej dwubiegunowej). Nie ma zbyt wielu danych dotyczących skuteczności omawianego podejścia, głównie z tego powodu, że oba zaburzenia mają chroniczny przebieg. Wydaje się jednak, że zwłaszcza w przypadku dystymii efektywność terapii behawioralno-poznawczej powinna być duża (Markowitz 1996).

Podsumowanie
Terapia behawioralno-poznawcza jest podejściem skutecznym w leczeniu zaburzeń lękowych i zaburzeń nastroju. W krótkim okresie cechuje ją taka  sama efektywność, co farmakoterapii. W dłuższym czasie jednak ma nad farmakoterapią wyraźną przewagę. Odsetek nawrotów jest tutaj znacznie niższy. W wyniku terapii osoba uzyskuje praktyczne umiejętności radzenia sobie z objawami, pogłębia wgląd w siebie, uczy się spojrzenia z dystansu wobec siebie i treści swoich myśli. Ta skuteczność zależy od wielu czynników. Spośród wielu Aaron Beck, twórca omawianego podejścia, szczególny nacisk położył na zaangażowanie pacjenta, a zwłaszcza na jego systematyczność. Jak stwierdził, nie da się w tydzień zmienić sposobu myślenia, który formowany był przez lata. Codzienny trening sprawi jednak w końcu, że dysfunkcjonalne formy doświadczania i konceptualizowania świata ulegną przekształceniu. Terapia behawioralno-poznawcza pozostaje również skuteczna w leczeniu chorób o wyraźnie biologicznym komponencie, w tym ciężkiej depresji klinicznej oraz choroby afektywnej dwubiegunowej. Trzeba jednak pamiętać, że w obu przypadkach wskazana terapia ma charakter wspierający leczenie biologiczne.

Łukasz Kurtyło – adiunkt w Katedrze Socjologii Polityki i Moralności.
Zainteresowania badawcze: socjologia religii i duchowości, socjologia medycyny, socjologia zdrowia.

Bibliografia.


  1. Abramovitz J.S. (2006), The psychological treatment of obsessive-compulsive disorder, [w:] “The Canadian Journal of Psychiatry” vol. 57 (no. 7), pp. 407-416.
  2. Al-Haddad M.K., Sequeira R.P., Nayar U. (2001), Neurobiological correlates of panic disorder and agoraphobia, [w:] “Journal of Postgraduate Medicine” vol. 47 (no. 1), pp. 55-61.
  3. Alpert M.A., Mukerji V., Sabeti M., Russell J.L., Beitman B.D. (1991), Mitral valve prolapse, panic disorder, and chest pain, [w:] “Medical Clinics of North America” vol. 75 (no. 5), pp. 1119-1133.
  4. Basco M.R., Rush A.J. (2007), Zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Terapia poznawczo-behawioralna, Wydawnictwo UJ, Kraków.
  5. Bourne E.J. (2011), Lęk i fobia. Praktyczny podręcznik dla osób z zaburzeniami lękowymi, Wydawnictwo UJ, Kraków.
  6. Bryńska A. (2007), Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Rozpoznawanie, etiologia, terapia poznawczo-behawioralna, Wydawnictwo UJ, Kraków.
  7. Clark D.M., Salkovskis P.M., Hackmann A., Middleton H., Anastasiades P., Gelder M. (1994), A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder, [w:] “British Journal of Psychiatry” vol. 164, pp. 759-769.
  8. Dudek D., Siwek M. (2012), Depresja w chorobie afektywnej dwubiegunowej, [w:] D. Dudek, M. Siwek, J. Rybakowski (red.), Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań.
  9. Hofmann S.G., Asnaani A., Vonk I.J., Sawyer A.T., Fang A. (2012), The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses, [w:] “Cognitive Therapy and Research” vol. 36, no. 5, pp. 427-440.
  10. Kessler R.C., Berglund P., Demler O., Jin R., Koretz D., Merikangas R., Rush A.J., Walters E.E., Wang P.S. (2003), The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), [w:] “The Journal of American Medical Association” vol. 289 (no. 23), pp. 3095-3105.
  11. Kessler R.C., Chiu W.T., Jin R., Ruscio A.M., Shear K., Walters E. E. (2006), The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication, [w:] “Archives of General Psychiatry” vol. 63 (no 4), pp.  415-424.
  12. Kiejna A. (2012), Epidemiologia zaburzeń dwubiegunowych u osób dorosłych, [w:] D. Dudek, M. Siwek, J. Rybakowski (red.), Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań.
  13. Kokoszka A. (2009), Wprowadzenie do terapii poznawczo-behawioralnej, Wydawnictwo UJ, Kraków.
  14. Mączka G. (2013), Rola psychoterapii w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej, [w:] D. Dudek, M. Siwek, J. Rybakowski (red.), Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania terapeutyczne, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań.
  15. Markowitz J.C. (1996), Psychotherapy for dysthymic disorder, [w:] “Psychiatric Clinics for North America” vol. 19 (no. 1), pp. 133-149.
  16. Noyes R., Crowe R.R., Harris E.L., Hamra B.J., McChesney Ch. M.,  Chaudrhy D.R. (1986), Relationship between panic disorder and agoraphobia. A family study, [w:] “Archives of General Psychiatry” vol. 43 (no 3), pp. 227-232.
  17. Rybakowski J. (2009), Oblicza choroby maniakalno-depresyjnej, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań.
  18. Sanchez-Meca J., Rosa-Alcazar A.I., Iniesta-Sepulveda M., Rosa-Alcazar A. (2014), Differential efficacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis, [w:] “Journal of Anxiety Disorder” vol.  28, pp. 31-44.
  19. Segal Z.V., Williams M.G., Teasdale J.D. (2009), Terapia poznawcza depresji oparta na uważności. Nowe koncepcje profilaktyki nawrotów, Wydawnictwo UJ, Kraków.
  20. Seligman M.E.P., Walker E.F., Rosenhan D.L. (2003), Psychopatologia, Wydawnictwo Zysk i Spółka, Poznań.
  21. Siwek M., Dudek D., Rybakowski J. (2012), Diagnostyka kliniczna choroby afektywnej dwubiegunowej. Proces dochodzenia do rozpoznania, [w:] D. Dudek, M. Siwek, J. Rybakowski (red.), Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań.
  22. Święcicki Ł. (2002), Depresje – definicja, klasyfikacja, przyczyny, [w:] „Psychiatria w praktyce ogólnolekarskiej” tom 2 (nr 3), ss. 151-159.
  23. Taylor S. (2012), Endophenotypes of obsessive-compulsive disorder : current status and future directions, [w:] “Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders” vol. 1 (no. 4), pp. 258-262.
  24. Turner S.M., Beidel D., Swami N.R. (1985), Biological factors in obsessive-compulsive disorders, [w:] “Psychological Bulletin” vol. 97 (no. 3), pp. 430-450.
  25. Wells A. (2010), Terapia poznawcza zaburzeń lękowych. Praktyczny podręcznik i przewodnik po teorii, Wydawnictwo UJ, Kraków.

Psychoanaliza i psychoterapia analityczna

Psychoanaliza jest teorią psychologiczną opisującą życie umysłowe człowieka i teorią psychopatologiczną, wyjaśniającą przyczyny i mechanizmy powstawania chorób psychicznych i psychosomatycznych. Jest również metodą badania ludzkiej psychiki, poznawania i poszukiwania zrozumienia indywidualnej osobowości, wewnętrznego świata człowieka, a jeżeli celem tego badania jest leczenie, jest psychoterapią. Czytaj dalej “Psychoanaliza i psychoterapia analityczna”

Terapia systemowa

Ten nurt psychoterapii wykorzystywany jest szczególnie w terapii rodzin, małżeństw i par. Podstawowym założeniem systemowej terapii rodzin jest rozumienie rodziny nie jako prostej sumy jej elementów, ale jako systemu, który tworzą jego członkowie oraz ich wzajemne relacje. Każdy system rodzinny można opisać za pomocą cech, które są charakterystyczne tylko dla niego. Są wśród nich: zestaw obowiązujących w rodzinie zasad, role przypisane poszczególnym członkom rodziny, formy jawnej i ukrytej komunikacji, sposoby rozwiązywania problemów. Czytaj dalej “Terapia systemowa”