Wprowadzenie
Przedmiotem niniejszych rozważań będzie skuteczność terapii behawioralno-poznawczej w leczeniu zaburzeń lękowych i afektywnych. Przedstawiona tutaj refleksja nie ma charakteru strictenaukowego, a raczej publicystyczny, popularnonaukowy. Zachęcam zatem, aby pogłębiać swą wiedzę w prezentowanym temacie, sięgać do publikacji wprost odwołujących się do wyników badań. Niniejsze rozważania uporządkowane zostały w określony sposób. Na wstępie dokonuję opisu danej jednostki chorobowej, wskazuję na czynniki, które mogą leżeć u jej podstaw, następnie zaś stwierdzam, jakie zastosowanie w jej leczeniu ma terapia behawioralno-poznawcza. Zanim przejdę do zasadniczych rozważań powinien podkreślić, że współcześnie na nurt behawioralno-poznawczy składa się wiele różnych podejść. Korzenie wskazanej terapii sięgają lat 50. XX wieku. W latach 60. Aaron Beck pchnął ją na nowe, bardziej kognitywne tory, a także uporządkował konceptualnie. Obecnie z nurtu behawioralno-poznawczego wyrasta wiele nowych podejść, w tym: dialektyczna terapia behawioralna, terapia akceptacji i zaangażowania, terapia uważności, czy terapia schematów. Tam, gdzie to konieczne, rozszerzam nieco refleksję i wskazuję na możliwość zastosowania innych podejść terapeutycznych, różnych od klasycznej terapii behawioralno-poznawczej choć się z niej się wywodzących.

Zaburzenia lękowe
Zaburzenia lękowe stanowią dużą grupę zaburzeń psychicznych, w których dominującym objawem jest lęk, występujący w różnej postaci i nasileniu. Niekiedy stwierdza się, że pod nazwą tą kryją się różne formy tego, co w przeszłości określano mianem nerwicy. Takie stanowisko nie jest do końca zasadne. W rzeczywistości bowiem fenomenologiczny związek z dawniejszymi nerwicami mają nie tylko zaburzenia lękowe, ale też niektóre zaburzenia afektywne (w tym zwłaszcza dystymia). Zaburzenia lękowe mają powszechny charakter. Dane epidemiologiczne pokazują, że w ciągu całego życia może na nie cierpieć nawet 20 proc. populacji. Regułą jest to, że współwystępują one z innymi zaburzeniami, zwłaszcza zaś z zaburzeniami afektywnymi. W sensie nozologicznym wyodrębnić możemy: zaburzenia lękowe z napadami paniki, fobie, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne oraz uogólnione zaburzenia lękowe. W takiej właśnie kolejności zamierzam dalej je przedstawić i wskazać, jaką rolę w ich leczeniu odgrywa terapia behawioralno-poznawcza.

Zaburzenia lękowe z napadami paniki należą do powszechnych zaburzeń. Dane epidemiologiczne pokazują, że może na nie cierpieć (w ciągu całego życia) nawet 5 proc. populacji (choć większość badań oscyluje wokół wartości 2-3 proc.). Izolowany napad lęku, a więc taki, który nie przerodzi się w zaburzenie, obserwowany jest znacznie częściej – nawet u 20 proc. członków społeczeństwa (Kessler i in. 2006). Częstym powikłaniem tego zaburzenia pozostaje agorafobia, czyli lęk przed przestrzenią, kiedy dominującym objawem staje się obawa przed wychodzeniem z domu, czy bardziej ogólnie – opuszczaniem miejsc, które osoba chora uważa za bezpieczne (Noyes i in. 1986). W powstaniu zaburzeń lękowych z napadami paniki istotną rolę wydają się odgrywać czynniki biologiczne. Od lat obserwuje się częstsze jego występowanie u osób doświadczających określonych dysfunkcji hormonalnych (np. cierpiących na nadczynność tarczycy), czy dysfunkcji autonomicznego układu wegetatywnego (jak w Zespole Barlowa powstającym na bazie wypadalności płatka zastawki mitralnej). Pacjenci często wskazują, że zanim doszło u nich do wystąpienia napadów paniki, byli bardziej wrażliwi na niektóre substancje stymulujące, w tym zwłaszcza na kawę czy alkohol. Stosunkowo często zdarza się, że pierwszy atak pojawia się po paleniu marihuany. Za biologicznymi uwarunkowaniami zaburzenia świadczy również skuteczność farmakoterapii. Objawy stosunkowo szybko ustępują po zastosowaniu leków antydepresyjnych. Mają jednak tendencję do nawracania po ich odstawieniu (al.-Haddad i in. 2001, Alpert i in. 1991). Z punktu widzenia terapii behawioralno-poznawczej istotną rolę w rozwoju wskazanego zaburzenia odgrywają czynniki psychologiczne. Stwierdza się, że pacjenci cierpiący na napady lęku w sposób zniekształcony interpretują naturalne sygnały dochodzące do nich z ciała. Na poziomie treści myślenia pojawia się katastrofizacja, przekonanie, że coś złego dzieje się z ciałem bądź umysłem. To z kolei wzmacnia doznania somatyczne i psychiczne. Skutkiem tego błędnego koła jest rosnący poziom lęku, przyjmujący ostatecznie postać napadu paniki, w trakcie którego dochodzi nie tylko do silnego wyładowania wegetatywnego, z takimi objawami jak: przyśpieszone bicie serca, nadmierna potliwość, nudności, omdlenia, dolegliwości żołądkowe, hiperwentylacja itd., ale także do pojawienia się określonych treści na poziomie świadomości („zaraz umrę”, „tracę zmysły”). Sam atak trwa zazwyczaj od kilku do kilkunastu minut. Zaraz po jego zakończeniu osoba cierpiąca na to zaburzenie doznaje ulgi. Ten komfort psychiczny nie jest jednak stały. W życiu jednostki stosunkowo szybko pojawia się bowiem lęk antycypacyjny, a więc lęk przed kolejnym napadem (Wells 2010). Doznania w zaburzeniach lękowych z napadami paniki są niezwykle intensywne. Mogą zmylić nawet doświadczonego lekarza. Zdarza się, że osoby cierpiący na to zaburzenie trafiają na pogotowie, na oddział intensywnej opieki medycznej. Zanim trafią do psychiatry bądź terapeuty mają za sobą zazwyczaj długą drogę tułania się po różnych specjalistach (Bourne 2011). Dobra informacją jest to, że terapia behawioralno-poznawcza pozostaje skuteczną metodą leczenia zaburzeń lękowych z napadami paniki. Oddziaływania terapeutyczne mają w tym przypadku dwojaki charakter. Na poziomie kognitywnym (poznawczym) terapeuta stara się na wstępie rozwiać obawy towarzyszące choremu. Stwierdza zatem, że choć sam napad paniki jest doznaniem nieprzyjemnym, to nie wywołuje żadnych niepożądanych konsekwencji, zwłaszcza w postaci zawału, czy choroby psychicznej. Następnie terapeuta przechodzi do pracy nad negatywnymi myślami automatycznymi, które wywołują i towarzyszą napadom lęku. Uczy pacjenta identyfikować i nazywać zniekształcenia poznawcze, które są dla nich charakterystycznie. Na poziomie behawioralnym z kolei terapeuta pomaga osobie cierpiącej na omawiane zaburzenie skonfrontować się z napadami lęku. Dobrym rozwiązaniem jest inicjowanie ataków (np. poprzez intensywne wchodzenie po schodach) i radzenie sobie z nimi przy wsparciu terapeuty (Wells 2010). Badania jednoznacznie wskazują na skuteczność terapii behawioralno-poznawczej w leczeniu zaburzeń lękowych z napadami paniki. W krótkim okresie omawiana terapia pozostaje równie efektywna jak leczenie imipraminą (trójcykliczny lek antydepresyjny). Skuteczność obu metod pozostaje zaś wyższa niż skuteczność technik relaksacyjnych. Nieco bardziej interesujące wydają się dane długookresowe. Okazuje się, że skuteczność terapii behawioralno-poznawczej jest w tym przypadku znacznie wyższa niż farmakoterapii (następują nawroty po odstawieniu leków) i technik relaksacyjnych (Clark i in. 1994).

Innym rodzajem zaburzeń lękowych pozostają fobie. Dość trudno jest określić powszechność ich występowania. Zdaje się bowiem, że znaczna część osób cierpiących na fobie nie podejmuje się ich leczenia. Stąd dane epidemiologiczne, jakimi dysponujemy są bardzo rozbieżne. Jedne sugerują, że około 5 proc. populacji ogólnej pozostaje narażona w ciągu życia na wystąpienie fobii, inne z kolei mówią nawet o 20 proc. Cechą charakterystyczną fobii jest występowanie lęku skoncentrowanego, dotyczące bądź to określonej sytuacji, bądź konkretnych przedmiotów czy zwierząt. Powszechne są m.in. fobie przed pająkami (arachnofobia), przed zamkniętymi przestrzeniami (klaustrofobia), przed lataniem samolotem (aerofobia), czy przed zachorowaniem na jakąś chorobę, np. AIDS (nozofobia) (Bourne 2011). W literaturze przedmiotu stosunkowo często zwraca się uwagę na pewne biologiczne uwarunkowania fobii. Chodzi tutaj raczej o pewną dyspozycję temperamentalną, która skutkowałaby większą reaktywnością na bodźce rodzące lęk. Znacznie bardziej powszechna jest teoria, zgodnie z którą człowiek uczy się reagowania niepokojem czy lękiem na określone sytuacje, przedmioty, czy zwierzęta. Takie podejście stwarza duże możliwości przed terapią behawioralno-poznawczą. W odniesieniu do fobii stosuje się najczęściej techniki behawioralne, oparte na ekspozycji na bodźce wywołujące lęk. Na wstępnym etapie terapeuta układa wraz z pacjentem listę sytuacji, które powodują u tego drugiego dyskomfort, przykre odczucia. Następnie podlegają one hierarchizacji, od tych, które wzbudzają tylko niepokój, do tych, które mogą spowodować nawet napad paniki. Pacjent – w towarzystwie terapeuty – po kolei konfrontuje się z tymi bodźcami, stosując przy tym różne techniki, które mają mu pomóc m.in. w przerwaniu negatywnej mowy wewnętrznej (dominującym zniekształceniem pozostaje tu katastrofizacja), czy uzyskaniu spokoju wewnętrznego. Skuteczność terapii behawioralno-poznawczej w przypadku fobii jest bardzo wysoka. Pozostaje wyższa niż w farmakoterapii, a także niż w innych podejściach terapeutycznych. W zasadzie poprawnie przeprowadzona terapia jest gwarantem, że u danej osoby lęki związane z daną sytuację, przedmiotem bądź zwierzęciem zmniejszą się do normalnego poziomu (jak np. w aerofobii) bądź zupełnie zanikną ( w przypadkach, gdy lęk pozostaje całkowicie irracjonalny) (Hofmann i in. 2012).

W grupie omawianych zaburzeń mieszczą się też zaburzenia obsesyjno-kompulsywne. W przeszłości sugerowano, że są one stosunkowo rzadkie. Twierdzono, że na nerwicę natręctw (tak określano to zaburzenie) cierpi około 0,5 proc. populacji (w ciągu całego życia). Zakładano zarazem, że jest to najcięższa postać nerwicy, tylko w niewielkim stopniu poddająca się oddziaływaniom terapeutycznym. Współczesny pogląd na omawiane zaburzenie jest nieco inny. Po pierwsze, stwierdza się, że występuje ono znacznie częściej niż sądzono. Dane epidemiologiczne sugerują, że około 2-3 proc. populacji będzie na nie cierpieć w ciągu życia. Po drugie, należy odróżnić te odmiany zaburzenia, które są stosunkowo łagodne i tylko w niewielkim stopniu wpływają na funkcjonowanie pacjenta (stanowią spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego), od tych, w których objawy pozostają intensywne. W tym drugim przypadku choroba jest w stanie w znacznym stopniu upośledzić aktywność jednostki (Bryńska 2007). Omawiane zaburzenie charakteryzuje się występowaniem obsesji i/lub kompulsji. Obsesje to natrętne myśli, nierzadko koncentrujące się na zagadnieniach związanych z religią (myśli obrazoburcze), zdrowiem i bezpieczeństwem, seksem, mające często agresywny wydźwięk. Zazwyczaj myśli te pozostają niezgodne z system wartości pacjenta. Odbierane są jako przymus, drażnią swą obecnością na poziomie świadomości. Zdarza się jednak, że obsesje nie odnoszą się do wartości podzielanych przez osobę, dotyczą wówczas kwestii błahych, zupełnie irracjonalnych (np. liczenia płyt chodnikowych). Kompulsje z kolei to natrętne czynności. Ich wykonywanie wiąże się z przymusem. Sprawiają dyskomfort, mogą także w znacznym stopniu upośledzić funkcjonowanie człowieka. Niewykonanie kompulsji powoduje, że wzrasta poziom lęku. Stanowią one zatem pewną próbę uporania się z obsesjami i niepokojem. Do najczęściej spotykanych kompulsji należy zaliczyć: mycie rąk (np. w obawie przed zarazkami), czy liczenie. Nie do końca wiadomo, jakie czynniki odpowiadają za występowanie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Wydaje się, że istotną rolę odgrywają tutaj determinanty biologiczne. U osób cierpiących na omawiane zaburzenie daje się bowiem zaobserwować pewne różnice anatomiczne w budowie mózgu w porównaniu z ludźmi zdrowymi (w obrębie zakrętu obręczy). Obsesje mogą być także konsekwencją nierównowagi chemicznej. Stwierdzono bowiem pewne zaburzenia funkcji układu serotoninergicznego u osób mających to zaburzenie. Pewnym argumentem za tym stanowiskiem jest wysoka efektywność leków antydepresyjnych w leczeniu obsesji i kompulsji (zwłaszcza zaś imipraminy). Niektórzy sugerują z kolei, że w rzeczywistości mamy do czynienia z różnymi typami zaburzenia. W jednych ważniejsze wydają się czynniki biologiczne, w innych zaś – psychologiczne (Taylor 2012, Turner i in.1985). W leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych istotną rolę odgrywają zarówno techniki poznawcze, jak i behawioralne. Celem pierwszych jest zmniejszenie obaw pacjenta, zidentyfikowanie w jego mowie wewnętrznej myśli i przekonań, które wzmacniają obsesje i intensyfikują przykre doznania (np. lęk, smutek), a także restrukturyzacja poznawcza myślenia. Z kolei techniki behawioralne zorientowane są na zmniejszenie częstotliwości występowania kompulsji i obsesji. Pacjent przy wsparciu terapeuty wygasza dysfunkcjonalne reakcje (Bryńska 2007, Wells 2010). Skuteczność terapii behawioralno-poznawczej w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych pozostaje wysoka. Niektóre badania wskazują nawet, że jej efektywność jest porównywalna do farmakoterapii (leczenia imipraminą). Istnieją jednak dwa argumenty, które przeważają szale w tej dyskusji na rzecz terapii. Po pierwsze, prawdopodobieństwo nawrotu po odstawieniu leku jest bardzo duże. Po drugie, farmakoterapia w znacznym stopniu obciąża organizm. W przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych wysoką skutecznością cechują się głównie trójcykliczne leki antydepresyjne. Są to leki starszej generacji, prowadzące często m.in. do wzrostu masy ciała (Abramovitz 2006, Sanchez-Meca i in. 2014). Przed terapią behawioralno-poznawczą zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych stoją też określone wyzwania. Po pierwsze, zazwyczaj zdarza się, że pacjenci stosunkowo późno trafiają do terapeuty, gdy obsesje i kompulsje są już w znacznym stopniu wdrukowane w codzienne funkcjonowanie chorego. Po drugie, pewnym problemem pozostają kompulsje ukryte, a więc te, których nie widać (bądź są trudne do zaobserwowania). Taką kompulsją ukrytą jest np. liczenie „w głowie”. Niezidentyfikowane stanowią one poważną blokadę dla procesu terapeutycznego (Bryńska 2007).

W omawianej grupie zaburzeń należy także wymienić uogólnione zaburzenia lękowe. Dość trudno jest oszacować ich występowanie. Dane epidemiologiczne sugerują, że na zaburzenia te w ciągu całego życia cierpi około 5 proc. populacji. Wydaje się jednak, że mamy tutaj do czynienia z pewnym niedoszacowaniem. Po pierwsze, wiele osób cierpiących na uogólnione zaburzenia lękowe nie szuka pomocy (zwłaszcza zaś z ich powodu). Po drugie, uogólnione zaburzenia lękowe bardzo często współwystępują z innymi chorobami (np. z dużą depresją, dystymią, czy zaburzeniami lękowymi z napadami paniki). Diagnozowana jest zazwyczaj choroba podstawowa, zaś objawy uogólnionego zaburzenia lękowego traktowane są jako jej część (Bourne 2011).. Cechą charakterystyczną omawianego zaburzenia jest występowanie lęku wolnopłynącego codziennie przez okres co najmniej 6 miesięcy. Ów lęk koncentruje się zazwyczaj na kwestiach związanych z życiem codziennym (praca, rodzina), ze zdrowiem, z sytuacjami potencjalnie zagrażającymi choć mającymi niewielkie szanse na wystąpienie (wypadek, wojna itd.). Na poziomie poznawczym cechą wyróżniającą owo zaburzenie jest występowanie martwienia się, niepokoju, a nawet lęku (choć nie osiąga on rozmiarów napadów paniki). Pacjent cały czas pozostaje gotowy na pojawienie się jakiegoś w pełni nieokreślonego niebezpieczeństwa (tzw. lękowe oczekiwanie). Czasami dochodzi do tego meta-martwienie się, czyli martwienie się o to, że człowiek zbyt bardzo się martwi. Osoba jest przekonana, że takie martwienie się może doprowadzić do choroby psychicznej bądź neurologicznej, albo do znacznego upośledzenia społecznego funkcjonowania. Na poziomie somatycznym uogólnionemu zaburzeniu lękowego towarzyszą następujące objawy: przyśpieszone bicie serca, nadmierna potliwość, problemy ze snem (głównie z zaśnięciem i budzeniem się w ciągu nocy), drżenia i napięcie mięśni, dolegliwości żołądkowe, objawy skórne. Niewiele wiadomo na temat biologicznych przyczyn uogólnionego zaburzenia lękowego. Stwierdza się nadmierną aktywność układu GABA odpowiedzialnego za reakcję alarmową organizmu. Samo zaburzenie stosunkowo często współwystępuje też z depresją. Istnieje zatem prawdopodobieństwo, że istotną rolę w jego powstawaniu odgrywa układ serotoninergiczny. Uogólnione zaburzenie lękowe pozostaje dużym wyzwaniem zarówno dla terapii behawioralno-poznawczej jak i dla farmakoterapii. Dotychczasowe metody pracy z pacjentami na nie cierpiącymi nie są w pełni satysfakcjonujące. Być może wpływ mają na to następujące czynniki. Po pierwsze, zaburzenie to ma charakter chroniczny. Zdaje się nawet, że w tym przypadku mamy nie tyle do czynienia z zaburzeniem lękowym, co raczej z określonym rysem osobowościowym (a może nawet z zaburzeniem osobowości), w którym lęk jest dominującym sposobem reagowania na sytuacje zewnętrzne (także te hipotetyczne). Zdarza się również często, że uogólnione zaburzenie lękowe pozostaje formą zejściową innych zaburzeń lękowych, zwłaszcza zaburzenia lękowego z napadami paniki. Sami pacjenci dostrzegają różnice w obrazie i przebiegu obu chorób. Wskazują, że o ile na początku lęk był silny, ale okazjonalny (napady paniki), to z czasem staje się coraz bardziej rozlany (obejmuje swych zasięgiem coraz więcej obszarów życia) i jest mniej intensywny. Paradoksalnie, ta druga sytuacja jest bardziej niebezpieczna i stwarza większe ryzyko upośledzenia funkcjonowania społecznego jednostki. Po drugie, uogólnione zaburzenie lękowe stosunkowo często pozostaje formą poronną depresji. Od doświadczenia terapeuty zależy, czy to dostrzeże i podejmie odpowiednie leczenie choroby podstawowej (Wells 2010). W pracy z osobami z tym zaburzeniem terapeuta behawioralno-poznawczy koncentruje się głównie na treściach myślenia. Zasadniczym celem pozostaje tutaj zidentyfikowanie negatywnych myśli automatycznych oraz przekonań je podtrzymujących, a także restrukturyzacja poznawcza myślenia. Ponadto, zastosowanie mają niektóre techniki relaksacyjne, które mogą zmniejszyć napięcie mięśniowe, a także zwiększyć jakość snu. Skuteczność terapii behawioralno-poznawczej jest w przypadku tego zaburzenia umiarkowana. Tylko u 50 proc. pacjentów dostrzega się wyraźne złagodzenie objawów (tak, że nie spełniają oni już kryteriów klinicznych dla tego zaburzenia). Ta skuteczność pozostaje jednak wyższa niż w przypadku farmakoterapii oraz innych podejść terapeutycznych (Seligman i in. 2003:222).

Zaburzenia afektywne
W ramach zaburzeń afektywnych należy wyróżnić: dużą depresję, chorobę afektywną dwubiegunową oraz łagodne i zarazem uporczywe zaburzenia nastroju (dystymię, cyklotymię). Na wstępie skoncentruję się na pierwszej jednostce chorobowej. W literaturze przedmiotu istnieje duża rozbieżność, jeśli chodzi o powszechność występowania dużej depresji. Niektóre dane sugerują, że w ciągu całego życia występuje ona u co piątej osoby (20 proc. populacji). Inne z kolei wskazują, że ryzyko zachorowania dotyczy 10 proc. członków społeczeństwa (Kessler i in. 2003). Pewnym problemem pozostaje także to, że obecnie coraz częściej u osób z depresją obserwuje się z czasem konwersję diagnozy w kierunku choroby afektywnej dwubiegunowej (Dudek, Siwek 2012, Siwek, Dudek, Rybakowski 2012). Na poziomie kognitywnym osoba z depresją negatywnie postrzega swoją przeszłość i przyszłość. Jest przekonana, że nic dobrego nie może już jej spotkać. Ma poczucie winy. Jest przekonana, że zasługuje na karę. Cechuje ją niskie poczucie wartości, zniechęcenie. Nadmiernie martwi się codziennymi sprawami. Nie może się na niczym skupić. Doświadcza lęku, zwłaszcza tzw. „lęku przedsercowego” (zlokalizowanego w okolicach splotu słonecznego), głównie w godzinach porannych. Świat takiej osobie wydaje się pozbawiony kolorów. Doskwiera jej smutek, poczucie beznadziei. Pojawiają się napady płaczu (choć zdarza się, że osoba nie jest w stanie płakać). Czasami na pierwszy plan wysuwa się drażliwość, irytacja, gniew. Bardzo często pojawiają się myśli samobójcze. W skrajnych przypadkach występują także objawy psychotyczne, zwłaszcza urojenia hipochondryczne (np. pacjent jest przekonany, że robaki wyżerają jego ciało od środka), nihilistyczne, a także omamy (np. osoba cierpiąca na depresję twierdzi, że czuje „zapach śmierci”). Depresji towarzyszą także określone objawy somatyczne. Pacjentom doskwiera bezsenność. Mogą mieć problemy z zaśnięciem i utrzymaniem snu, choć znacznie częściej zdarzają się poranne wybudzenia, początkowo godzinę bądź dwie przed utrwalonym, nawykowym wstaniem z łóżka. Pojawia się spowolnienie psychomotoryczne. Ruchy pacjenta, jego myśli i wypowiedzi są wolniejsze. Ma on poczucie ociężałości. Coraz trudniej mu zebrać się do codziennych obowiązków. Pojawiają się także problemy z łaknieniem. Pacjent traci na wadze. W niektórych przypadkach mogą pojawić się objawy paradoksalne, np. zamiast bezsenności – nadmierna senność, zamiast problemów z łaknieniem – objadanie się, zamiast spowolnienia psychomotorycznego – pobudzenie. W literaturze przedmiotu sugeruje się jednak, że tego rodzaju symptomy znacznie częściej pojawiają się w przebiegu depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Nie do końca znane są czynniki determinujące dużą depresję. W pewnych przypadkach znacznie większą rolę odgrywają uwarunkowania psychologiczne bądź środowiskowe. Ma to zwłaszcza miejsce w tych depresjach, które kiedyś określano mianem psychogennych czy reaktywnych. W ich przypadku oddziaływania terapeutyczne wydają się szczególnie ważne. Istnieją jednak depresje, w których nie da się zidentyfikować czynnika je wywołującego. W ich przypadku szczególną rolę odgrywają uwarunkowania biologiczne. U takich osób obserwuje się pewną nierównowagę chemiczną w mózgu, spowodowaną zbyt małą aktywnością układu serotoninergicznego (a być może także innych układów) (Święcicki 2002). W swych początkach terapia behawioralno-poznawcza powstała jako podejście zorientowane na leczenie depresji. Stąd nie dziwi, iż nurt ten cechuje się dużą skutecznością w tym względzie. Praca terapeutyczna odnosi się do dwóch wymiarów. Na poziomie poznawczym przedmiotem zainteresowania są przede wszystkim negatywne myśli automatyczne oraz podtrzymujące je przekonania. Terapeuta uczy pacjenta identyfikować owe schematy myślowe oraz wypracowywać nowe, bardziej obiektywne i funkcjonalne. Na poziomie behawioralnym celem jest uporządkowanie dnia chorego, tak by stosunkowo mało czasu poświęcał on na aktywność podtrzymującą depresyjny nastrój. Skłania się pacjenta do większego zaangażowania w relacje z innymi, a nawet do wysiłku fizycznego (nawet niewielkiego) (Kokoszka 2009). Depresja kliniczna, zwłaszcza uwarunkowana biologicznie, mija nawet wtedy, gdy nie jest leczona (zwłaszcza, jeśli mówimy o pierwszym bądź drugim epizodzie). Terapia behawioralno-poznawcza skutecznie skraca ten okres. Jest ona efektywna zwłaszcza w przypadku tych zaburzeń nastroju, które mają psychogenny i reaktywny charakter. Jeśli głębokość depresji nie jest duża (a więc w przypadku łagodnej bądź umiarkowanej depresji), to terapia behawioralno-poznawcza może być jedyną metodą uwzględnioną w leczeniu. W sytuacji, gdy stan pacjenta jest ciężki, omawiane podejście stosuje się w towarzystwie farmakoterapii. Dla tego rodzaju depresji typowa pozostaje struktura oddziaływań, najpierw używa się technik behawioralnych zorientowanych na zaktywizowanie pacjenta, a dopiero następnie technik poznawczych. Pewnym problemem w leczeniu depresji jest jej nawrotowość. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że u osoby, u której zdiagnozowano tę chorobę, pojawi się ona jeszcze w którymś momencie życia. Im więcej epizodów depresji, tym większe prawdopodobieństwo nawrotu. W literaturze przedmiotu trwa dyskusja, czy terapia behawioralno-poznawcza jest pomocna w tym względzie. Niektórzy sugerują, że zmniejsza ona prawdopodobieństwo pojawienia się kolejnych epizodów. Inni są bardziej sceptycznie do tego nastawieni. Pewne sukcesy, w zakresie ograniczenia nawrotowości, dało się jednak zidentyfikować w przypadku terapii poznawczej opartej na uważności, a więc w podejściu wywodzącym się z terapii behawioralno-poznawczej (Segal i in. 2009).

W grupie zaburzeń nastroju należy wyróżnić także chorobę afektywną dwubiegunową. Jej przebieg jest cięższy i często bardziej chroniczny aniżeli dużej depresji. Dane epidemiologiczne sugerują, że na chorobę afektywną dwubiegunową cierpi około 1,5 proc. populacji. Cechy dwubiegunowości dostrzegalne są jednak u około 10 proc. członków społeczeństwa (Kiejna 2012). Wyróżnić można dwa typy choroby afektywnej dwubiegunowej. Chorobę afektywną dwubiegunową typu I charakteryzuje występowanie stanów depresyjnych (łagodnych, umiarkowanych i ciężkich depresji), maniakalnych (hipomaniakalnych oraz maniakalnych) oraz mieszanych (gdy w tym samym czasie daje się zaobserwować objawy depresyjne i maniakalne bądź hipomaniakalne). Aby stwierdzić tę chorobę, u danej osoby musi pojawić się co najmniej jeden epizod depresyjny i co najmniej jeden epizod maniakalny. W chorobie afektywnej dwubiegunowej typu II występują sany depresyjne (łagodne, umiarkowane oraz ciężkie), hipomaniakalne oraz mieszane (gdy w tym samym czasie daje się zaobserwować objawy depresji i hipomanii). Stany depresyjne przypominają pod względem fenomenologicznym te, które są charakterystyczne dla dużej depresji. Tak, jak wcześniej wspomniano, w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej znacznie częściej pojawiają się jednak objawy nietypowe (nadmierna senność, objadanie się, pobudzenie ruchowe, urojenia i omamy). Stany maniakalne i hipomaniakalne pod wieloma względami są przeciwieństwem depresji. W trakcie ich trwania osoba doświadcza euforii (a także irytacji, gniewliwości), jej tok myślenia i mówienia jest przyśpieszony, daje się zaobserwować pobudzenie psychomotoryczne. Chory ma poczucie zdrowia. Wzrasta poziom jego kreatywności (choć z czasem ta kreatywność staje się coraz bardziej irracjonalna). Jest skłonny do podejmowania działań zorientowanych na uzyskanie szybkiej gratyfikacji, lecz skutkujących negatywnymi konsekwencjami społecznymi. Gra w hazard, nadużywa substancji psychoaktywnych.  Jego aktywność seksualna zdecydowanie wzrasta. W stanach maniakalnych mogą pojawić się także objawy psychotyczne (zwłaszcza urojenia wielkościowe) (Rybakowski 2009). O ile w dużej depresji zwraca się na rolę czynników psychologicznych i środowiskowych, o tyle w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej podstawowe znaczenie mają determinanty biologiczne. Wskazuje się przede wszystkim na genetyczne uwarunkowania tej choroby (ma tendencję do występowania w rodzinach). Stwierdza się także, że w jej powstawaniu istotną rolę odgrywa deregulacja układu dopaminergicznego. Podstawową rolę w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej odgrywają leki normotymiczne (normalizujące nastrój, zapobiegające nawrotom), do pewnego stopnia też leki neuroleptyczne oraz antydepresyjne (choć te stwarzają ryzyko pojawienia się stanów mieszanych bądź manii). Terapia psychologiczna ma tutaj drugorzędne znaczenie. Badania wykazały jednak, że uwzględnienie w leczeniu podejścia behawioralno-poznawczego może mieć pewne pozytywne efekty. Po pierwsze, pacjenci objęci terapią w mniejszym stopniu są skłonni rezygnować z farmakoterapii. Po drugie, lepiej radzą sobie ze stresem (nierzadko inicjującym nawroty) i w relacjach interpersonalnych. Po trzecie, potrafią identyfikować objawy manii i depresji na wczesnym etapie, kiedy epizod pozostaje jeszcze nie w pełni rozwinięty (dzięki temu możliwe jest zwiększenie dawki leku, a także spłycenie i skrócenie epizodu). Po czwarte, okresy eutymii (a więc normalnego nastroju) są u nich częstsze i dłuższe (Basco, Rush 2007, Mączka 2013). W obrębie zaburzeń nastroju wyróżnia się także uporczywe i łagodne zarazem zaburzenia nastroju, w tym: dystymię (gdy dominują łagodne objawy depresyjne) oraz cyklotymię (gdy obecne są objawy subdepresyjne i hipomaniakalne). W przypadku obu zaburzeń stosuje się terapię behawioralno-poznawczą (w tym techniki tożsame z tymi używanymi w dużej depresji i w chorobie afektywnej dwubiegunowej). Nie ma zbyt wielu danych dotyczących skuteczności omawianego podejścia, głównie z tego powodu, że oba zaburzenia mają chroniczny przebieg. Wydaje się jednak, że zwłaszcza w przypadku dystymii efektywność terapii behawioralno-poznawczej powinna być duża (Markowitz 1996).

Podsumowanie
Terapia behawioralno-poznawcza jest podejściem skutecznym w leczeniu zaburzeń lękowych i zaburzeń nastroju. W krótkim okresie cechuje ją taka  sama efektywność, co farmakoterapii. W dłuższym czasie jednak ma nad farmakoterapią wyraźną przewagę. Odsetek nawrotów jest tutaj znacznie niższy. W wyniku terapii osoba uzyskuje praktyczne umiejętności radzenia sobie z objawami, pogłębia wgląd w siebie, uczy się spojrzenia z dystansu wobec siebie i treści swoich myśli. Ta skuteczność zależy od wielu czynników. Spośród wielu Aaron Beck, twórca omawianego podejścia, szczególny nacisk położył na zaangażowanie pacjenta, a zwłaszcza na jego systematyczność. Jak stwierdził, nie da się w tydzień zmienić sposobu myślenia, który formowany był przez lata. Codzienny trening sprawi jednak w końcu, że dysfunkcjonalne formy doświadczania i konceptualizowania świata ulegną przekształceniu. Terapia behawioralno-poznawcza pozostaje również skuteczna w leczeniu chorób o wyraźnie biologicznym komponencie, w tym ciężkiej depresji klinicznej oraz choroby afektywnej dwubiegunowej. Trzeba jednak pamiętać, że w obu przypadkach wskazana terapia ma charakter wspierający leczenie biologiczne.

Łukasz Kurtyło – adiunkt w Katedrze Socjologii Polityki i Moralności.
Zainteresowania badawcze: socjologia religii i duchowości, socjologia medycyny, socjologia zdrowia.

Bibliografia.


  1. Abramovitz J.S. (2006), The psychological treatment of obsessive-compulsive disorder, [w:] “The Canadian Journal of Psychiatry” vol. 57 (no. 7), pp. 407-416.
  2. Al-Haddad M.K., Sequeira R.P., Nayar U. (2001), Neurobiological correlates of panic disorder and agoraphobia, [w:] “Journal of Postgraduate Medicine” vol. 47 (no. 1), pp. 55-61.
  3. Alpert M.A., Mukerji V., Sabeti M., Russell J.L., Beitman B.D. (1991), Mitral valve prolapse, panic disorder, and chest pain, [w:] “Medical Clinics of North America” vol. 75 (no. 5), pp. 1119-1133.
  4. Basco M.R., Rush A.J. (2007), Zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Terapia poznawczo-behawioralna, Wydawnictwo UJ, Kraków.
  5. Bourne E.J. (2011), Lęk i fobia. Praktyczny podręcznik dla osób z zaburzeniami lękowymi, Wydawnictwo UJ, Kraków.
  6. Bryńska A. (2007), Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Rozpoznawanie, etiologia, terapia poznawczo-behawioralna, Wydawnictwo UJ, Kraków.
  7. Clark D.M., Salkovskis P.M., Hackmann A., Middleton H., Anastasiades P., Gelder M. (1994), A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder, [w:] “British Journal of Psychiatry” vol. 164, pp. 759-769.
  8. Dudek D., Siwek M. (2012), Depresja w chorobie afektywnej dwubiegunowej, [w:] D. Dudek, M. Siwek, J. Rybakowski (red.), Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań.
  9. Hofmann S.G., Asnaani A., Vonk I.J., Sawyer A.T., Fang A. (2012), The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses, [w:] “Cognitive Therapy and Research” vol. 36, no. 5, pp. 427-440.
  10. Kessler R.C., Berglund P., Demler O., Jin R., Koretz D., Merikangas R., Rush A.J., Walters E.E., Wang P.S. (2003), The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), [w:] “The Journal of American Medical Association” vol. 289 (no. 23), pp. 3095-3105.
  11. Kessler R.C., Chiu W.T., Jin R., Ruscio A.M., Shear K., Walters E. E. (2006), The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication, [w:] “Archives of General Psychiatry” vol. 63 (no 4), pp.  415-424.
  12. Kiejna A. (2012), Epidemiologia zaburzeń dwubiegunowych u osób dorosłych, [w:] D. Dudek, M. Siwek, J. Rybakowski (red.), Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań.
  13. Kokoszka A. (2009), Wprowadzenie do terapii poznawczo-behawioralnej, Wydawnictwo UJ, Kraków.
  14. Mączka G. (2013), Rola psychoterapii w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej, [w:] D. Dudek, M. Siwek, J. Rybakowski (red.), Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania terapeutyczne, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań.
  15. Markowitz J.C. (1996), Psychotherapy for dysthymic disorder, [w:] “Psychiatric Clinics for North America” vol. 19 (no. 1), pp. 133-149.
  16. Noyes R., Crowe R.R., Harris E.L., Hamra B.J., McChesney Ch. M.,  Chaudrhy D.R. (1986), Relationship between panic disorder and agoraphobia. A family study, [w:] “Archives of General Psychiatry” vol. 43 (no 3), pp. 227-232.
  17. Rybakowski J. (2009), Oblicza choroby maniakalno-depresyjnej, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań.
  18. Sanchez-Meca J., Rosa-Alcazar A.I., Iniesta-Sepulveda M., Rosa-Alcazar A. (2014), Differential efficacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis, [w:] “Journal of Anxiety Disorder” vol.  28, pp. 31-44.
  19. Segal Z.V., Williams M.G., Teasdale J.D. (2009), Terapia poznawcza depresji oparta na uważności. Nowe koncepcje profilaktyki nawrotów, Wydawnictwo UJ, Kraków.
  20. Seligman M.E.P., Walker E.F., Rosenhan D.L. (2003), Psychopatologia, Wydawnictwo Zysk i Spółka, Poznań.
  21. Siwek M., Dudek D., Rybakowski J. (2012), Diagnostyka kliniczna choroby afektywnej dwubiegunowej. Proces dochodzenia do rozpoznania, [w:] D. Dudek, M. Siwek, J. Rybakowski (red.), Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań.
  22. Święcicki Ł. (2002), Depresje – definicja, klasyfikacja, przyczyny, [w:] „Psychiatria w praktyce ogólnolekarskiej” tom 2 (nr 3), ss. 151-159.
  23. Taylor S. (2012), Endophenotypes of obsessive-compulsive disorder : current status and future directions, [w:] “Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders” vol. 1 (no. 4), pp. 258-262.
  24. Turner S.M., Beidel D., Swami N.R. (1985), Biological factors in obsessive-compulsive disorders, [w:] “Psychological Bulletin” vol. 97 (no. 3), pp. 430-450.
  25. Wells A. (2010), Terapia poznawcza zaburzeń lękowych. Praktyczny podręcznik i przewodnik po teorii, Wydawnictwo UJ, Kraków.

Skomentuj

Twój email nie zostanie opublikowany