ARTYKUŁY

Blog

Artykuły

Psychoanaliza i psychoterapia analityczna

Psychoanaliza jest teorią psychologiczną opisującą życie umysłowe człowieka i teorią psychopatologiczną, wyjaśniającą przyczyny i mechanizmy powstawania chorób psychicznych i psychosomatycznych. Jest również metodą badania ludzkiej psychiki, poznawania i poszukiwania zrozumienia indywidualnej osobowości, wewnętrznego świata człowieka, a jeżeli celem tego badania jest leczenie, jest psychoterapią.

Psychoanaliza jest terapią wyjaśniającą, skupia się na poznawaniu nieświadomego umysłu ukształtowanego we wczesnym dzieciństwie i stanowiącego rdzeń osobowości każdego człowieka. Wywodzi się z teorii austriackiego lekarza neurologa i psychiatry, Zygmunta Freuda praktykującego i publikującego swoje prace w Wiedniu na przełomie XIX i XX wieku. W ciągu kolejnych, teraz już ponad stu lat dokonywano nowych odkryć. Wcześniejsze psychoanalityczne teorie i hipotezy były wielokrotnie weryfikowane, jednak podstawowa zasada psychoanalizy pozostała bez zmian – istotą terapii psychoanalitycznej jest stopniowe odkrywanie razem z pacjentem jego nieświadomych myśli, pragnień i konfliktów, wcześniej niedostępnych dla świadomego umysłu. Psychoanalizę i psychoterapię psychoanalityczną można opisać również definicją wspólną dla wszystkich form terapii jako metodę leczenia chorób i zaburzeń psychicznych i psychosomatycznych za pomocą środków psychologicznych, w oparciu o relację terapeuta – pacjent.

Jak w psychoanalizie rozumiana jest istota choroby

W ujęciu psychoanalitycznym objawy są jedynie zewnętrznym przejawem złożonych, nieprawidłowych procesów psychologicznych zachodzących w wewnętrznym, w dużej mierze nieświadomym, świecie pacjenta. Nawet jeżeli powodują cierpienie, to z punktu widzenia nieświadomego umysłu są one i tak rozwiązaniem bardziej korzystnym niż uświadomienie sobie nieświadomych, wypartych pragnień i konfliktów. Pracujący psychoanalitycznie terapeuta widzi jednak sprawy chorego inaczej – za pomocą interpretacji nieświadomych treści wnoszonych przez pacjenta w czasie sesji terapeutycznej przywraca do świadomości to, co wcześniej nie było mu dostępne. W ten sposób, podobnie jak wcześniej odczuwalne objawy, na przykład depresyjne albo lękowe, były konsekwencją pewnych zjawisk zachodzących w nieświadomości, a więc niepodatnych na jakąkolwiek zmianę, tak wraz z postępem pracy psychoanalitycznej zmiana taka może zaistnieć i postępować, co przyczynia się do zmniejszania objawów zaburzenia.

W centrum zainteresowania psychoanalizy jest człowiek z jego osobowością, historią życia, aktualną sytuacją, sposobem budowania relacji z innymi ludźmi i z samym sobą. Odczuwane objawy są zwykle pierwszym, bezpośrednim powodem rozpoczęcia pracy psychoanalitycznej przez pacjenta, jednak w tej metodzie pracy terapeutycznej nie chodzi jedynie o ich usunięcie. Celem jest podstawowa, głęboka zmiana w osobowości pacjenta prowadząca do poprawy zdrowia nie tylko w czysto medycznym znaczeniu (obecność lub brak objawów psychopatologicznych), ale w dużo szerszym zakresie obejmującym całość funkcjonowania człowieka i możliwość dalszego osobistego rozwoju i znajdywania spełnienia w życiu.

W skrócie można powiedzieć, że celem pracy psychoanalitycznej jest zrozumienie przez pacjenta istoty i przyczyny odczuwanych dolegliwości i przeżywanych trudności oraz zmiana postaw i zachowań w relacjach z innymi ludźmi.

Podstawowe założenia psychoanalizy

· W umyśle każdego człowieka istnieje część nieświadoma, w której dynamicznie zachodzą różnorodne, złożone procesy psychologiczne. Dostęp do nich jest możliwy pośrednio – swobodne skojarzenia, fantazje i sny pacjenta dają terapeucie możliwość rozpoznawania tych nieświadomych treści i przekazywania oraz wyjaśniania ich choremu w interpretacji.

· Psychika każdego człowieka jest w pewien określony sposób zorganizowana. Z grubsza rzecz biorąc można w niej wyróżnić trzy obszary: część głównie popędową nazywaną id, część odpowiedzialną za kontakt z zewnętrzną rzeczywistością i „negocjacje” między pozostałymi dwoma obszarami- ego, i część zawierającą normy i zasady i odróżniającą dobro od zła określaną jako superego. W zdrowiu wszystkie te części ludzkiej psychiki harmonijnie współpracują ze sobą. Przyczyną zaburzeń są natomiast konflikty między nimi albo konflikty z zewnętrzną rzeczywistością, na przykład konflikt pragnień albo wizerunku siebie z wymaganiami otaczającego świata.

· Rozwój osobowości jest zdeterminowany, kolejne fazy rozwoju charakteryzują się specyficznymi dla siebie zjawiskami i procesami psychologicznymi. Jeżeli na jakimś etapie rozwoju coś pójdzie „nie tak”, na przykład jeżeli konflikt między popędowymi pragnieniami i wymaganiami rzeczywistości okaże się zbyt trudny do przezwyciężenia, pozostanie on bez rozwiązania w nieświadomości i wpłynie to niekorzystnie na całość osobowości i późniejszego funkcjonowania.

· Powodujące cierpienie objawy są konsekwencją nieświadomych konfliktów i deficytów. Radzenie sobie z codziennymi zadaniami, sposób wchodzenia w relacje z ludźmi, sukcesy i niepowodzenia w osiąganiu życiowych celów nie są przypadkowe, w bardzo dużym stopniu zależą od procesów nieświadomych. To jacy jesteśmy w świecie zewnętrznym zależy od tego jaki jest nasz świat wewnętrzny.

· Nieświadomość kieruje się zasadą przyjemności – poszukiwania nagrody i unikania tego co nieprzyjemne, bolesne albo wzbudzające lęk. Wraz z rozwojem osobowości zasada przyjemności powinna być równoważona prawidłowym rozpoznawaniem wymagań rzeczywistości, jednak nie zawsze tak się dzieje – pewne pragnienia, fantazje, przekonania mogą pozostać w swojej pierwotnej postaci w nieświadomej części umysłu i wywoływać objawy albo powodować zahamowania w rozwoju i trudności w dorosłym życiu.

Psychoterapeutyczne zastosowanie psychoanalizy

Psychoanalityczne badanie, poznawanie i wyjaśnianie tego co nieświadome ma znaczenie terapeutyczne. Większa część aktywności ludzkiego umysłu jest nieświadoma. W ten sposób umysł chroni się przed tym co nieprzyjemne albo zagrażające i takie rozwiązanie jest konieczne dla prawidłowego rozwoju i zachowania zdrowia, jednak jeżeli na jakimś etapie życia wydarzy się coś, co będzie dla kształtującej się osobowości człowieka zbyt trudne, wzajemne relacje między różnymi obszarami psychiki i radzenie sobie w zewnętrznym świecie nie ułożą się prawidłowo, a skutkiem będzie pojawienie się objawów choroby albo zaburzeń osobowości – nieprawidłowych wzorców zachowania, sposobu myślenia, reagowania, budowania relacji z innymi ludźmi.

Uświadomienie wcześniej niedostępnych aspektów psychiki uwalnia od konieczności utrzymywania ich w nieświadomości i pozwala na znalezienie lepszych rozwiązań. Nieświadome mogą być pragnienia i towarzyszące im zakazy, dążenia do wzajemnie wykluczających się celów, przeżyte traumy i urażające frustracje, fantazje na temat nieograniczonych możliwości i nieprzyjemne uczucia wstydu albo winy. Nieświadome mogą być impulsy agresywne i miłosne, przekonania o własnej nieomylności albo o roli pełnionej w życiu innych ludzi. Odkrywanie ich może być nieprzyjemne, ale uzdrawia – dzięki poznawaniu bogactwa własnego wewnętrznego świata możemy lepiej zarządzać sobą i naszym życiem.

Celem psychoterapii psychoanalitycznej jest dotarcie do nieświadomych fantazji, pragnień i impulsów, odkrycie dawnych urazów i konfliktów i zestawienie ich z aktualną sytuacją. Nie jest to rzecz jasna łatwe ani proste; nieświadomość niechętnie daje do siebie dostęp, dlatego mechanizmy obronne również poddawane są badaniu – analizie. W ten sposób rozpoznawany jest indywidualny, wewnętrzny świat pacjenta, pełniący rolę wewnętrznej mapy, której błędy dzięki pracy terapeutycznej mogą być korygowane.

Zasady prowadzenia psychoterapii psychoanalitycznej

Psychoanaliza i psychoterapia psychoanalityczna są długoterminowymi procesami terapeutycznymi. Jak wcześniej wspomniano celem pracy terapeutycznej jest uzyskanie głębokiej zmiany w osobowości, a nie tylko ustąpienie objawów. Długi czas trwania leczenia metodą psychoanalityczną jest związany z pracą nad utrwalonymi na przestrzeni wielu lat życia nieświadomymi procesami psychologicznymi, które nie poddają się łatwo zmianie. Dlatego nie jest możliwe przewidzenie z góry terminu zakończenia psychoterapii psychoanalitycznej. Ponieważ badane są procesy nieświadome, a więc nieznane ani pacjentowi ani terapeucie przed rozpoczęciem leczenia, nie jest możliwe ustalenie z góry jakichkolwiek konkretnych celów, oprócz podstawowego, jakim jest oczywiście dochodzenie do zdrowia.

Sesje psychoanalityczne prowadzone są w ramach zasad ustalanych z pacjentem przed rozpoczęciem leczenia:

· ilość sesji – zwykle od dwóch, trzech tygodniowo w psychoterapii psychoanalitycznej do czterech, pięciu w psychoanalizie

· stałe terminy sesji i stały czas trwania każdej sesji, najczęściej pięćdziesiąt minut

· brak z góry ustalonego tematu sesji; zadaniem pacjenta jest dzielenie się myślami, skojarzeniami, fantazjami tak jak pojawiają się w jego umyśle. Zadaniem terapeuty jest odnalezienie w nich tego, co nie było dotychczas świadome

· poufność i dyskrecja – terapeuta psychoanalityczny zostawia wszystko co usłyszy w czasie sesji wyłącznie dla siebie, nie udziela informacji o pacjencie i nie kontaktuje się z osobami z otoczenia pacjenta

· neutralność terapeuty – postawa nie oceniająca, neutralna (ale nie obojętna!) służy oddaniu przestrzeni i czasu sesji terapeutycznej pacjentowi do zagospodarowania w jego własny, unikalny sposób. Dzięki temu, a przede wszystkim dzięki możliwości poznawania w jaki sposób pacjent buduje relację, terapeuta pracujący metodą psychoanalityczną ma możliwość badania i rozumienia zachodzących w umyśle pacjenta nieświadomych procesów

Podstawowym narzędziem pracy psychoanalityka i psychoterapeuty pracującego psychoanalitycznie jest interpretacja tego co dzieje się w nieświadomej części umysłu pacjenta, w dużym stopniu dotyczy to tego co dzieje się w „tu i teraz” sesji psychoanalitycznej. Psychoanalityk bada emocje pacjenta i sposób ich wyrażania, mechanizmy obronne utrudniające dostęp do nieświadomych treści, rozpoznaje powtarzające się wzorce zachowania, przede wszystkim wchodzenia w relacje z innymi ludźmi, rozpoznaje znaczenie i dynamikę świata wewnętrznego pacjenta – impulsów, pragnień, lęków, marzeń i fantazji.

Psychoanaliza nie jest metodą dyrektywną ani doradczą. Nie skupia się jedynie na usunięciu objawów, jej celem jest również poprawa funkcjonowania pacjenta w różnych obszarach życia, w związkach z ludźmi, uzyskanie lepszej integracji i dalszego rozwoju osobowości, uzyskanie zdrowszego, bardziej realistycznego spostrzegania siebie i zewnętrznej rzeczywistości, pozyskanie większej wiedzy o sobie i zbudowanie zdolności do autorefleksji. W trakcie pracy psychoanalitycznej możliwa jest również rekonstrukcja przeszłości, co sprzyja lepszemu rozumieniu siebie i zbudowaniu poczucia ciągłości własnego istnienia.

Wskazania do leczenia psychoanalizą i psychoterapią psychoanalityczną

Leczenie psychoanalityczne jest wskazane dla osób, których objawy wynikają ze struktury ich osobowości. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów z rozpoznaniem:

· zaburzeń lękowych (różnych postaci nerwic)

· zaburzeń osobowości

· chorób psychosomatycznych

· zaburzeń depresyjnych

· z problemami w funkcjonowaniu społecznym i w związkach z innymi ludźmi

Istotna jest jednak nie tylko diagnoza psychiatryczna, ale również motywacja i możliwości pacjenta. Terapia psychoanalityczna jest intensywna i wymaga zaangażowania pacjenta w proces leczenia. Jest metodą leczenia wartą zaproponowania pacjentom, którzy szukają nie tylko złagodzenia objawów, ale są zainteresowani lepszym rozumieniem siebie i rozwojem osobistym, którzy są zainteresowani swoim światem wewnętrznym, zmotywowani do poszukiwania wglądu w siebie i do zmiany.

Badania skuteczności psychoanalizy i psychoterapii psychoanalitycznej

Badania nad skutecznością psychoanalizy są prowadzone przez towarzystwa psychoanalityczne, kliniki uniwersyteckie i placówki lecznictwa psychiatrycznego w wielu krajach. Ich wyniki potwierdzają wartość psychoanalizy jako skutecznej metody leczenia. Spośród wielu badań prowadzonych w przeszłości i aktualnie warto wspomnieć o badaniach prowadzonych w Klinice Tavistock w Londynie i przez Uniwersytet w Heidelbergu, wiele wyników badań można znaleźć na stronach towarzystw psychoanalitycznych, tak Międzynarodowego Stowarzyszenia Psychoanalitycznego jak i Europejskich i Amerykańskich Towarzystw Psychoanalitycznych. Publikowane w lekarskich i psychoanalitycznych czasopismach wyniki badań licznych autorów (dla przykładu można wymienić prace Petera Fonagy z London University College, Marianne Leuzinger Bohleber z Uniwersytetu w Kassel, Aine Lindgren i Andrzeja Werbarta z Uniwersytetu w Sztokholmie, Jonathana Shedlera z Uniwersytetu Kolorado w USA), prowadzone w dużych grupach chorych potwierdziły skuteczność psychoanalizy i psychoterapii psychoanalitycznej w leczeniu wielu chorób i zaburzeń psychicznych, przede wszystkim w leczeniu zaburzeń osobowości. Co ważne badania te wykazały wieloletnie utrzymywanie się poprawy zdrowia, już po zakończeniu leczenia psychoanalitycznego:

· zmniejszenie ilości hospitalizacji

· dłuższe utrzymywanie zatrudnienia

· zmniejszenie nasilenia albo ustąpienie objawów typowych dla zaburzeń osobowości borderline (osobowości emocjonalnie chwiejnej)

· ustępowanie objawów depresyjnych

· lepsze funkcjonowanie społeczne i interpresonalne

· poprawę spójności narracyjnej i refleksyjności

U wielu pacjentów, którzy zakończyli terapię psychoanalityczną obserwowano dalszą poprawę funkcjonowania – celem psychoanalizy jest nie tylko ustąpienie objawów, ale również zainicjowanie dalszego rozwoju osobowości.

Rafał Pniewski lekarz specjalista psychiatra, psychoterapeuta psychoanalityczny, członek Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej, Instytutu Analizy Grupowej „Rasztów” i Stowarzyszenia Łódzki Inkubator Psychoanalityczny, www.psychoterapia-psychiatria.pl


Bibliografia

1. Fonagy P., Roth A., Higgitt A., Psychodynamic psychotherapies: Evidence-based practice and clinical wisdom. Bulletin of the Menninger Clinic: Vol. 69, March, 1-58 Lagache D.,

2. Słownik Psychoanalizy, Wydawnictwa Szkolne I Pedagogiczne, Warszawa, 1996

3. Laplanche J., Pontalis J.B., Słownik Psychoanalizy, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 1996

4. Leuzinger-Bohleber, M., Stuhrast, U., Rüger, B., Beutel, M. (2003). How to study the ‘quality of psychoanalytic treatments’ and their long-term effects on patients’ well-being: A representative, multi-perspective follow-up study. Int. J. Psycho-Anal., 84:263-290

5. Leźnicka Łoś A., Podstawy Terapii Psychoanalitycznej, Wydawnictwo Imago, 2012

6. Lindgren A., Werbart A., Philips B., Long-term outcome and post-treatment effects of psychoanalytic psychotherapy with young adults, Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 2010; 83: 27–43

7. McWilliams N., Psychoterapia Psychoanalityczna, Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2011

8. Pużyński S. (red.), Leksykon Psychiatrii, PZWL, 1983

9. Shedler J. K., PhD, University of Colorado Denver School of Medicine; The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy, American Psychologist, Vol. 65. No.2.

Artykuły

Terapia systemowa

Ten nurt psychoterapii wykorzystywany jest szczególnie w terapii rodzin, małżeństw i par. Podstawowym założeniem systemowej terapii rodzin jest rozumienie rodziny nie jako prostej sumy jej elementów, ale jako systemu, który tworzą jego członkowie oraz ich wzajemne relacje. Każdy system rodzinny można opisać za pomocą cech, które są charakterystyczne tylko dla niego. Są wśród nich: zestaw obowiązujących w rodzinie zasad, role przypisane poszczególnym członkom rodziny, formy jawnej i ukrytej komunikacji, sposoby rozwiązywania problemów. Związki pomiędzy członkami rodziny mają źródła w przeszłości (wspólna historia), teraźniejszości (wspólne spostrzeżenia i przekonania o świecie) oraz przyszłości (wspólny cel). Członkowie systemu rodzinnego są ze sobą związani silnymi, wzajemnymi więziami uczuciowymi i poczuciem lojalności (3). Z przyjęcia rozumienia rodziny jako systemu wynika, że jakakolwiek zmiana w jednej części systemu rodzinnego wpływa na pozostałe jego części, a tym samym na funkcjonowanie rodziny jako całości. Przy czym z jednej strony przyczyny mające to samo źródło mogą powodować różne skutki (np. konflikt między rodzicami może stać u źródła rozmaitych problemów u dziecka), a z drugiej – wychodząc z różnych źródeł można dojść do tych samych rezultatów (np. agresja dziecka może być spowodowana wieloma różnymi przyczynami mającymi swoje źródło w rodzinie).

Jedną z zasad systemowego rozumienia rodziny jest odejście od myślenia przyczynowo-skutkowego na rzecz myślenia cyrkularnego, zgodnie z którym zachowanie każdej z osób wchodzącej w interakcję oddziałuje na partnera interakcji, a równocześnie jest modyfikowana przez reakcję tego partnera (1). Przykładowo można sobie wyobrazić małżeństwo, w którym mąż uskarża się na zbytnią zaborczość żony, a żona na to, że mąż unika relacji z nią. Każde z nich swoje zachowanie może rozumieć jako skutek zachowania partnera (myślenie przyczynowo-skutkowe). I tak żona może powiedzieć, że stara się przybliżać do męża, gdyż ma poczucie, że on ją opuszcza, a mąż, że potrzebuje swobody od nadmiernie w jego przeżyciu potrzebującej bliskości żony. Takie podejście nie daje szansy na poprawę funkcjonowania tego małżeństwa, gdyż każde z partnerów upatruje źródeł problemów po drugiej stronie. Patrząc na tę sytuację cyrkularnie, można stwierdzić, że im żona bardziej się przybliża, tym mąż bardziej się oddala, a im mąż bardziej się oddala, tym żona bardziej próbuje się do niego przybliżyć. W ten sposób powstaje pętla, w której oboje mają swój udział. Taki sposób rozumienia problemu daje możliwość wspólnego dążenia do jego rozwiązania. Istotnym jest również to, że każdy system tworzy subiektywny obraz świata i samego siebie, jak również problemu (4). Dlatego też terapeuta rodzinny, wraz z pojawianiem się nowych podejść do rozumienia rodziny, coraz częściej odrzuca istnienie prawdy obiektywnej, zachowując postawę ciekawości, szacunku wobec klienta przy jednoczesnym zachowaniu dystansu do jego opowieści. Za pomocą różnych interwencji stara się natomiast  powołać do życia inne możliwe opowieści o świecie, rodzinie, problemie i jego rozwiązaniu. W klasycznym podejściu systemowym o funkcjonalności rodziny decyduje to, jak członkowie rodziny radzą sobie ze zmianami, które mogą wynikać z cyklu życia rodziny (rodzina podobnie jak jednostka przechodzi przez różne fazy swojego życia, w których ma do spełnienia określone zadania) lub różnych nieprzewidzianych zdarzeń losowych. Zgodnie z koncepcją rodziny jako systemu, zachowanie jednostki nie jest rozpatrywane w perspektywie intrapsychicznej (jako wyraz wewnętrznych procesów i dynamiki człowieka), ale w perspektywie interpersonalnej, co pozwala na zrozumienie zachowania jako elementu sekwencji zdarzeń zachodzących w systemie rodzinnym (3). Zatem zmiana zachowania członka rodziny możliwa jest dzięki pomocy rodzinie w zmianie jej struktury, typowych wzorców interakcji lub systemu przekonań. W tym modelu zachowanie dysfunkcjonalne jednostki lub występujący u niej objaw traktowany jest jako wyraz dysfunkcji lub braku równowagi w systemie. W związku z tym terapeuci rodzinni szukają raczej znaczenia lub funkcji występującego u członka rodziny objawu jako oznaki destabilizacji rodziny oraz próby adaptacji lub przywrócenia równowagi. Celem systemowej terapii rodzin jest zmiana systemu – np. pomoc rodzinie w zastąpieniu dotychczasowych niekorzystnych wzorców interakcji, otworzenie sposobu porozumiewania się między pokoleniami w wyniku rozważenia nowych opcji, wzmocnienie struktury związków w całej rodzinie, uwolnienie członka rodziny od objawów (3). Terapia rodzinna jest szczególnie polecana w sytuacjach, kiedy u dzieci lub młodzieży występują problemy natury emocjonalnej, a także somatycznej. Znana jest również jej skuteczność w przypadku, gdy w rodzinie ma miejsce choroba psychiczna, przewlekła choroba somatyczna, objawy psychosomatyczne, a także, gdy rodzina doświadcza sytuacji trudnych, które powodują zakłócenie jej funkcjonowania (np. trudności wychowawcze, pojawienie się dzieci, dorastanie dzieci, rozstanie, śmierć itp.).

W przypadku małżeństw i par stają się one klientami w terapii zwykle z powodu narastania pomiędzy nimi napięcia, które może mieć charakter chroniczny lub charakter kryzysu związanego z trudnymi sytuacjami, bądź koniecznością dokonania zmian (6). Terapia tego rodzaju nie powinna być zwykle proponowana parom, w których dochodzi do przemocy, ma miejsce aktywne uzależnienie, jedno lub oboje z partnerów pozostają w innych związkach, jedno z partnerów podjęło już decyzję o rozstaniu – choć zdarzają się wyjątki w tym zakresie.
Terapia rodzin, małżeństw i par ma charakter krótkoterminowy. Sesje terapeutyczne trwają zwykle 90 minut i odbywają się z częstotliwością raz na 2-3 tygodnie. Niekiedy są prowadzone przez dwóch terapeutów.

Badania nad skutecznością różnych rodzajów psychoterapii wykazały, że:
– W przypadku konfliktu małżeńskiego terapia małżeńska jest metodą z wyboru stawianą ponad psychoterapią indywidualną jednego lub obojga partnerów;
– Dobre efekty terapii rodzin występują często w terapii składającej się z mniej niż 20 sesji;
– W porównaniu z grupą kontrolną terapie małżeńskie i rodzinne są efektywne w mniej więcej dwóch trzecich przypadków;
– Strukturalna terapia rodzin (mieszcząca się również w nurcie systemowym) jest szczególnie pomocna w przypadku pewnych problemów psychosomatycznych okresu dzieciństwa lub dorastania;
– Istnieją dowody na skuteczność terapii rodzin w leczeniu występujących u dzieci zaburzeń zachowania, fobii, lęków, a także autyzmu (3).

mgr Agnieszka Kacperska – pierwszy stopień specjalizacji z psychologii klinicznej,
w trakcie procesu do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego


BIBLIOGRAFIA

  1. de Barbaro B. (red.) (1999). Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków.
  2. de Barbaro B. (1997). Pacjent w swojej rodzinie. Springer PWN. Warszawa.
  3. Goldenberg H., Goldenberg I.(2006). Terapia rodzin. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków.
  4. Górniak L., Józefik B. (red.) (2003). Ewolucja myślenia systemowego w terapii rodzin. Od metafory cybernetycznej do dialogu i narracji. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków.
  5. Namysłowska I. (1997). Terapia rodzin. Springer PWN. Warszawa.
  6. Namysłowska I., Siewierska A. (2007). Terapia rodzin a terapia par. . Psychoterapia 3 (142), 37-42.
  7. Satir V. (2000). Rodzina. Tu powstaje człowiek. GWP. Gdańsk.
  8. Satir V. (2000). Terapia rodziny. Teoria i praktyka. GWP. Gdańsk.
Artykuły

Terapia psychodynamiczna

Na czym polega terapia psychodynamiczna?

Psychoterapia psychodynamiczna opiera się głównie o relację terapeutyczną i dialog terapeutyczny, mający na celu pomoc pacjentowi w rozumieniu sposobów tworzenia przez niego sądów dotyczących rzeczywistości wewnętrznej i zewnętrznej. Odziaływania werbalne terapeuty służą nadaniu nowego rozumienia doświadczeniom pacjenta pojawiającym się w trakcie sesji. Terapia psychodynamiczna jest jedną z mieszczących się w ramach „talking cure”, czyli jej podstawowym narzędziem jest rozmowa. W zakres form terapii psychodynamicznej wchodzą zarówno terapia ekspresywna jak i na drugim biegunie, terapia wspierająca (poradnictwo, wyrażanie sądów o rzeczywistości, psychoedukacja). Pośrednią formą jest psychodynamiczna terapia krótkoterminowa, z aktywnym terapeutą – trwająca maksymalnie 24 sesje, lub pół roku.

Podstawowe zasady psychoterapii psychodynamicznej

  1. Znaczna część życia umysłowego jest nieświadoma. Praktycy psychodynamiczni uważają, że istnieją nieświadome źródła naszych zachowań, uczuć i myśli (badania dotyczące funkcjonowania mózgu wspierają to założenie).
  2. Doświadczenia z dzieciństwa wraz czynnikami genetycznymi kształtują osobę dorosłą (nasza psychiczna organizacja jest wynikiem interakcji pomiędzy dorastającym dzieckiem, a ważnymi osobami w jego świecie).
  3. Przeniesienie (uczuć, myśli, zachowań) pacjenta na terapeutę jest głównym źródłem zrozumienia.
  4. Przeciwprzeniesienie (uczucia, myśli, zachowania terapeuty wywoływane przez pacjenta) terapeuty zapewnia cenne zrozumienie tego, co pacjent wywołuje u innych.
  5. Opór pacjenta wobec procesu terapeutycznego jest istotnym przedmiotem zainteresowania procesu terapeutycznego (np. pomijanie niektórych tematów, osób, spóźnienie się na sesję).
  6. Objawy i zachowania mają wiele funkcji i są zdeterminowane przez złożone i często nieświadome siły. Objaw może być wynikiem konstytucji pacjenta, natury emocjonalnej, historii rozwoju, kontekstu społecznego, wyznawanych wartości, aktualnych stresów itd. Jednocześnie może mieć klika funkcji np.: redukuje napięcie, odbudowuje poczucie wartości, pozwala uniknąć pokusy, komunikuje coś innym, wyraża postawę, która nie jest mile widziana przez bliskie osoby.
  7. Terapeuta psychodynamiczny pomaga pacjentowi osiągnąć poczucie autentyczności i wyjątkowości dzięki empatycznemu dociekaniu (terapeuta stara się każdego pacjenta rozumieć, jako jedną niepowtarzalną jednostkę z wyjątkową konstrukcją psychiczną – brak tu miejsca na redukcjonizm, zdystansowanie emocjonalne, obiektywizacje).

Mity na temat terapii psychodynamicznej.

Pomimo, że terapia psychodynamiczna jest jedną z głównych i najpopularniejszych form psychoterapii, nadal na jej temat krążą (szczególnie w internecie) błędne przekonania. Oto najczęstsze z nich:

  1. Terapeuta psychodynamiczny głównie milczy.
  2. Przełom w psychoterapii następuje w dramatycznych, emocjonalnych momentach, gdy nagle ujawnia się wyparte wspomnienia.
  3. Terapeuta głównie zajmuje się seksualnością pacjenta.
  4. Wszystkie reakcje na terapeutę są zniekształceniem wynikającym z przeszłych relacji.
  5. Terapia ciągnie się bez końca i jest nieskuteczna (jak w filmach Woody’ego Allena)
  6. Terapeuta psychodynamiczny jest nie wyraża żadnych osobistych reakcji na pacjenta chowając się za maską profesjonalizmu (kamienna twarz).
  7. Terapeuta psychodynamiczny nigdy nie ocenia treści wnoszonych przez pacjenta.

Co odróżnia psychoterapię psychodynamiczną od innych psychoterapii

1. Koncentracja na afekcie i wyrażaniu emocji

Terapia psychodynamiczna zajmuje się eksploracją i omawianiem pełnego zakresu emocji pacjenta. Szczególnie terapeuta pomaga pacjentowi poznać i nazwać te emocje, które z jakiegoś powodu są trudne do wyrażenia lub zagrażające. Celem jest połączenie zrozumienia intelektualnego z emocjonalnym tak, aby doprowadzić do zmiany. Wielu pacjentów potrafi nazwać przyczyny swoich dylematów, ale nie są w stanie ich przezwyciężyć bez wglądu emocjonalnego.

2. Badanie prób unikania pewnych aspektów doświadczenia.

Pacjenci często w świadomy lub nieświadomy sposób odwracają uwagę terapeuty od istotnych treści. Może to przybrać proste formy, takie jak: opuszczanie sesji, czy bycie wymijającym lub bardziej subtelne jak skupianie się na okolicznościach zewnętrznych danego wydarzenia, a nie swojej roli w nim.

3. Identyfikacja powracających motywów i wzorców.

W tym przypadku celem jest rozpoznanie przez terapeutę i pacjenta powtarzających się wzorów w emocjach, myślach, zachowaniach, związkach i doświadczeniach pacjenta. Mogą być one świadome (podważanie własnych sukcesów przez pacjenta) lub nieświadome i wtedy rolą terapeuty jest pomoc w ich wydobyciu, nazwaniu i zrozumieniu ( angażowanie się w ryzykowne związki i niedostrzeganie ryzyka).

4. Omawianie przeszłych doświadczeń.

W tym przypadku celem jest zwrócenie uwagi, w jaki sposób przeszłość może wyjaśnić obecne trudności psychologiczne ( np. w jaki sposób relacje z ważnymi osobami, do których pacjent był przywiązany w przeszłości wpływają na teraźniejszy sposób budowani relacji). Usiłowaniem terapii psychodynamicznej jest również uwolnienie pacjenta od ograniczeń, jakie może ze sobą nieść wpływ przeszłych doświadczeń na jego aktualne funkcjonowanie.

5. Skupienie na relacjach interpersonalnych.

Terapia psychodynamiczna w dużym stopniu zajmuje się relacjami międzyludzkimi pacjenta. W przypadku problemów psychologicznych, często odzwierciedlenie adaptacyjnych i nieadaptacyjnych składowych osobowości widoczne jest w sposobie budowania relacji interpersonalnych przez pacjenta (czy funkcjonowanie w danej relacji sprzyja realizacji potrzeb emocjonalnych pacjenta czy wręcz odwrotnie).

6. Koncentracja na relacji terapeutycznej.

Relacja terapeuty z pacjentem, jest bardzo szczególną formą kontaktu, w której odzwierciedla się wiele aspektów z funkcjonowania pacjenta w innych relacjach interpersonalnych. Jeżeli pacjent ma niski poziom zaufania do ważnych osób w swoim życiu, może to objawić się niskim zaufaniem do terapeuty w trakcie sesji. Dzięki temu terapeuta często ma dostęp do nieuświadomionych wzorców w relacjach pacjenta.

7. Analiza świata fantazji, snów i pragnień.

W przypadku terapii psychodynamicznej pacjenci zachęcani są do swobodnego wyrażania myśli i uczuć. Oczywiście swoboda ta przychodzi z czasem. Dzięki temu na sesjach pojawia się wiele obszarów życia psychicznego pacjenta (pragnienia, lęki, fantazje, sny, marzenia na jawie). Dzięki temu terapeuta ma dostęp do bogatego źródła informacji dotyczących na przykład tego, w jaki sposób pacjent odnajduje sens w swoich doświadczeniach lub postrzega siebie i innych.

Warto zwrócić uwagę, że cele psychoterapii psychodynamicznej wychodzą często ponad usunięcie czy złagodzenie objawów (pozbycie się czegoś) ale również dotyczą zwiększenia zasobów psychologicznych (wzbogacenie o coś). Na przykład może to dotyczyć budowania bardziej satysfakcjonujących związków, umiejętności pełniejszego korzystana z własnych potencjałów, podwyższenie rzeczywistej samooceny, zwiększenie elastyczności w zmaganiu się z codziennym życiem, zwiększenie zakresu samopoznania, nabycie umiejętności rozumienie innych itd. Wszystko co powyżej odbywa się warunkach bezpiecznej, głębokiej, autentycznej relacji pomiędzy terapeutą a pacjentem.

Dla kogo ta terapia, w jakich problemach jest skuteczna?

Podejście psychodynamiczne w psychoterapii daje możliwość objęcia swymi procedurami praktycznie pełną populację pacjentów, aczkolwiek jest szczególnie efektywna w tych zaburzeniach, do których leczenia nieodzowna jest zmiana w zakresie wewnętrznych, nieświadomych obrazów obiektów i intrapsychicznych relacji (szczególnie w przypadku zaburzeń osobowości). Sesję trwają zazwyczaj 50 minut i odbywają się raz w tygodniu (ale możliwe jest zwiększenie częstotliwości do 4 w tygodniu, lub zmniejszenie do sesji co dwa tygodnie).

Przykładowe badania:

W przypadku badań dotyczących skuteczności terapii psychodynamicznej to zauważalny jest fakt, że nie ma ich tak wiele jak w przypadku chociażby terapii poznawczo-behawioralnej. Jest to między innymi wynikiem trudności i kosztowności prowadzenia badań nad terapią, która trwa ponad rok. Najczęściej prezentowane badania dotyczą metody meta-analizy, czyli analizy wniosków z wcześniej już przeprowadzonych badań. Zainteresowanym proponuję artykuł Jonathana Shedlera, który ukazał się w American Psychologist w 2010 roku i dotyczył badań nad skutecznością terapii psychodynamicznej: http://jonathanshedler.com

Przedstawię dwa przykładowe badania z jego artykułu. Pierwsze dotyczyło porównania pomiędzy długoterminową psychoterapią psychodynamiczną (ponad rok lub 50 sesji)z krótszymi formami leczenia zaburzeń osobowości (Leichsenring & Rabung). Metaanaliza w tym badaniu wykazał wielkość efektu (im wyższa od zera tym większa różnica pomiędzy grupami w ramach badanej cechy – 0,8 uznaje się jako „duża”) na poziomie 1,03 pomiędzy badaniem przed leczeniem, a po leczeniu. Co ciekawe średnio 23 miesiące po leczeniu wzrosła do 1,25. Innymi słowy wielkości efektu po leczeniu wzrosły w 5 badanych obszarach (ogólna skuteczność, leczone problemy, objawy psychiatryczne, funkcjonowanie społeczne i funkcjonowanie osobowości). Drugie badanie dotyczyło skuteczności długoterminowej terapii psychodynamicznej (około 150 sesji) pacjentów z różnymi diagnozami (de Maat, de Jonghe, Schoevers, & Decker). Wielkość efektu przed i po leczeniu wyniosła 0,78 w zakresie poprawy objawowej i wzrosła do 0,94 po średnio 3,2 roku.
Te dwa badania nie tylko wskazują na skuteczność opisywanej formy psychoterapii, ale jednocześnie pokazują, że psychoterapia psychodynamiczna nie tylko sprzyja utrzymywaniu się korzyści z terapii, ale powoduje, że zwiększają się one wraz z upływem czasu.

Piotr Borowski – Psycholog, pracujący w nurcie psychodynamicznym absolwent Instytutu Psychologii stosowanej Uniwersytetu Jagiellońskiego. Ukończył 4 letnie Szkolenie Psychoterapii Psychodynamicznej w Krakowskim Centrum Psychodynamicznym. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej. Prowadzi praktykę prywatną od 2007r. email: piotr.borowski@grupapbe.pl


Literatura

Appelbaum Ann H., Carr Arthur C., Kernberg Otto F., Koenigsberg Harold, Selzer Michael A.. Psychodynamiczna terapia pacjentów borderline. Gdańsk:GWP, 2007
Gabbard Glen O.. Długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna. Kraków: WUJ, 2011
Gabbard Glen O.. Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej. Kraków: WUJ, 2009
Mander Gertud. Psychodynamiczna terapia krótkoterminowa. Gdańsk: GWP, 2006
McWilliams Nancy. Diagnoza psychoanalityczna. Gdańsk: GWP, 2009
McWilliams Nancy. Psychoterapia psychoanalityczna. Gdańsk: GWP, 2011
Shedler J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy, American Psychologist. Tom 65 (2), Luty – Marzec 2010, s. 98-109